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【摘要】 目的 探讨关节镜下清理及冲洗术治疗膝关节滑膜结核的方法、适应证及治疗效果。 方法 应用膝关节镜对15例早期全膝关节结核患者进行诊治。分析镜下特点，总结镜下治疗的临床疗效。 结果 常规患者15例经膝关节镜检查及病理报告均证实膝关节结核的存在，随访1～3年，优良率86%。 结论 膝关节镜下清理、灌洗治疗早期全膝关节结核具有良好疗效，膝关节镜手术创伤小，术后恢复快，并发症少，膝关节症状减轻或消失快。
【关键词】 早期全膝关节结核;关节镜清理
膝关节结核是最常见的关节结核，居四肢关节结核的第一位，严重危害患者的身体健康，其发病率高、可能与膝关节有丰富的骨松质及较多的骨膜有关 ［1］ 。传统治疗是病灶清除术，其手术创伤大、术后膝关节粘连、僵硬、关节功能恢复差。我院2001年以来采用关节镜治疗早期全膝关节结核15例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例早期全膝关节结核患者全部来自牧区，男10例，女5例，年龄5～42岁，平均15岁，左膝8例，右膝7例，合并肺结核4例，合并胸椎结核3例，合并腰椎结核1例，单纯滑膜结核转变11例，单纯骨结核转变4例。病程1～6个月。临床表现主要是关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限、膝关节功能障碍，伴有全身结核中毒症状。
术前准备:正规抗结核治疗2～4周，SR正常或接近正常，有肝功能异常者行保肝治疗。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，常规采用硬膜外麻醉，大腿捆扎止血带备用，从髌上前内侧将20号关节穿刺针插入髌上囊，并连接冲洗吊瓶，从髌下前外侧入路置入带鞘套的尖头穿通器至关节囊，然后更换钝圆头穿通器并推进至关节腔内，抽出穿通器后采用异烟肼生理盐水进行反复灌洗，关节囊充盈后充分挤压、按摩、活动膝关节。将关节内絮状物、滑膜坏死组织、干酪样组织、坏死脱落的软骨碎块、脓液尽量冲洗干净，直至冲洗液由混浊变清亮，插入关节镜对膝关节各部分进行检查，用刨削系统将髌上囊、髌骨两侧、髌骨下方及前叉韧带、股骨内外髁之间的滑膜组织、干酪样组织及死骨清除。术中尤其应当仔细检查和处理软骨及滑膜边缘处。坏死半月板组织应进行切除，对大的骨洞可取自体髂骨充填。
关闭切口后，关节腔内注入链霉素1.0g。术后24h进行股四头肌功能锻炼，术后3天应用CPM进行膝关节功能锻炼，6～8周避免负重。
对骨结核病例，镜下植骨后下地行走时间根据植骨愈合情况决定，继续抗结核治疗1～1年半。定期复查肝功、肾功，术后半年内每月复查X线片1次，半年后3月复查1次X线片。
2 结果
本组15例，应用膝关节镜进行关节清理术及灌洗治疗，术后13例膝关节疼痛、肿胀消失，全身结核中毒症状消失，SR降至正常，运用CPM康复锻炼后，关节功能恢复。2例因术中发现关节软骨严重破坏，关节功能恢复较差。
本组病例术后随访1～3年，平均2年，按照膝关节肿痛程度及活动能力作为疗效评定标准 ［2］ 。优9例、良4例、差2例，优良率86%。患者术后膝关节结核无复发，恢复正常生活和工作。
3 讨论
（1）传统的治疗方法是在诊断明确后，全身抗结核治疗2～4周，行关节切开病灶清除术。其手术创伤大、并发症多，膝关节周围由于缺乏肌肉组织，术后容易粘连而造成关节僵硬，给患者增加痛苦。应用膝关节镜行关节清理及冲洗术治疗早期全膝关节结核，充分体现了关节镜微创手术的优越性。
（2）首先进行早期与晚期全膝关节结核鉴别，早期诊断、早期治疗，不但可以及时抑制病变的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还可以缩短疗程，简化治疗措施。
（3）膝关节镜下清理及冲洗术的适应证:①单纯滑膜结核经非手术治疗效果不明显或恶化者，应即行关节镜下清理术;②单纯骨结核靠近关节或已侵犯关节、具有明显的死腔、死骨，应及时行关节镜清理。③早期全膝关节结核，关节镜下清理术，可及时阻止病变的发展，以保留膝关节功能。④关节镜下清理术适合于早期全膝关节结核，关节无畸形，骨质破坏不严重，软骨及软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍狭窄的病例。X线检查对诊断非常重要，有助于辨认分期类型;膝关节MRI检查可进一步了解滑膜、半月板、股骨内、外髁、胫骨平台软骨面、软骨下骨板的情况，为手术方式提供依据。
（4）术中能否彻底清除结核病灶组织，将决定日后患者膝关节功能恢复程度。故术中关节灌洗引流装置必须通畅，要有充足的液体灌注、良好的负压抽吸及良好的手术显露。所有的手术操作均应严格在关节镜监视下进行，保持关节镜视野清晰。如膝关节后方病变显露困难，应另做后侧切口，清除关节后方病灶组织。
（5）传统的治疗方法施行变性坏死、增生肥厚的滑膜组织全切，由于术中将整个滑膜囊剥离，引起滑膜生理功能障碍，极易导致关节粘连。本术式从表面刨切病变滑膜，术后残留的滑膜组织能再生形成新的滑膜囊结构，更符合人体生理的要求。
4 结论
合理选择适应证是决定关节镜手术效果的重要因素。已侵犯关节、膝关节功能严重障碍、畸形、窦道形成、混合感染的病例均不宜行膝关节镜手术。
关节镜下关节清理及冲洗术是治疗早期全膝关节结核的重要方法之一，只要严格掌握适应证，可以缓解疼痛，及时阻止病变的发展，改善膝关节功能。
【参考文献】
1 吴林生，金嫣莉.膝痛.北京:人民卫生出版社，1997，65.
2 黄天祥，王秀莲，沈素华，等.膝关节镜下半月板手术.中华骨科杂志，1990，增刊:46.
作者单位:610041四川成都，解放军363医院骨科
（编辑:若 木）