腹部手术后功能性胃排空障碍的诊治

    【摘要】  目的  探讨腹部手术后功能性胃排空障碍的诊断方法和治疗措施。方法  对收治的21例腹部手术后功能性胃排空障碍者进行临床分析，包括临床特点、非手术治疗的选择及其措施。结果  21例病人经多方检查确诊为功能性排空障碍，保守处理2～6周后均治愈。结论  腹部手术后功能性胃排空障碍为非机械性梗阻，常规措施能够明确诊断，在胃肠减压、维持水电解质和酸碱平衡的基础上加用小肠内营养，以小肠运动带动胃的蠕动，从而达到治愈的目的，切忌再次手术。

　　【关键词】  腹部手术；术后并发症；胃排空障碍；诊断方法；治疗措施
   
　　【Abstract】  Objective  To discuss the diagnosis methods and treatments of the gastric emptying disturbance after abdominal surgery.Methods  21 cases diagnosed of gastric emptying disturbance after abdominal surgery were clinically analyzed.Results  The above 21 patients were cured by means of conservative non-operative treatment.Conclusion  Gastric emptying disturbance after abdominal surgery was non-mechanical obstruction.It could be diagnosed by general medical tests.By using EN supporting on basis of gastrointestinal decompression and keeping fluids electrolytes and acid based-balanced,small intestine movement could induce the enterocinesia of stomach and the suring purpose could be achieved.The re-operation should be inhibited.

　　【Key words】  abdnomial surgery；post-operation complication；gastric emptying disturbance；diagnosed method;treatment measure

    腹部手术后功能性胃排空障碍是指不伴有机械性因素的胃或残胃无力，排空迟缓，经保守治疗可以恢复的一种腹部手术后并发症，临床表现常为小腹部胀满、呕吐等症状。正确的诊断和治疗可以及时消除病人的痛苦，促进病人的康复，避免盲目的手术。我院自1999年2月～2004年12月发生21例，现将诊断和治疗结果总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组21例，男16例，女5例，年龄27～69岁，胃癌15例，胃溃疡1例，胃十二指肠溃疡穿孔2例，左侧腹股沟斜疝1例，胆囊结石2例。手术方法：胃癌根治毕Ⅰ式手术5例，胃癌根治毕Ⅱ式手术结肠前吻合7例，结肠后吻合3例，胃大部切除毕Ⅱ式吻合3例均为结肠前吻合，胆囊切除2例均为开腹手术，1例斜疝修补均为传统术式。

　　1.2  临床表现  功能性胃排空障碍出现于手术后拔除胃管开始进食或改半流饮食后，主要症状表现为不伴剧烈腹痛的上腹饱胀、恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，部分有胆汁，呕吐后症状缓解或减轻。体征：腹部较平坦，无胃肠型及蠕动波，无明显压痛，胃区叩诊为鼓音，胃区振水音阳性，肠鸣音减弱或正常，重新置入胃管后每天引流黄绿色胃液约600～2000ml，病人可有排气。

　　1.3  诊断  本组病例的主要诊断依据：(1)临床表现；(2)胃肠减压引流量>600～800ml/d,且持续时间>10天［1］；(3)术后10～15天通过稀钡或30%泛影葡胺胃造影检查，胃呈无张力滞留；(4)胃镜检查均能正常进入十二指肠或空肠输出袢；(5)未用影响胃肠平滑肌收缩的药物；(6)无明确的电解质及酸碱失衡。

　　1.4  治疗及结果  本组病例均经保守治疗2～6周后全部恢复，仅1例为再次手术病人6周后恢复。治疗方法：前几年通过禁食、持续胃肠减压、高渗温热盐水洗胃、全胃肠外营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、应用胃动力药等方法，近5年来我们采用经胃镜由鼻腔置入鼻胆管至十二指肠远端或空肠输出袢，夹闭胃肠减压，由鼻胆管注入菜汁及胃动力药物，并配合一定的胃肠外营养支持。

　　2  讨论

　　2.1  病因及发病机制  功能性胃排空障碍的因素较多，如精神过度紧张、对自身疾病了解不全面、高龄、体质虚弱、长时间禁食等。对于胃部手术病人因为吻合口水肿输出袢痉挛、水肿、水电解质与营养失调、迷走神经切断术后、长期应用影响胃肠动力的药物等［2］。Livingston［3］提出，外科手术通过多种途径激活交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，抑制胃肠动力。但有文献报告通常不一致［4］。我们通过临床长期观察发现术前因各种原因导致长期不能进食或者术后禁食时间过长的病人术后容易发生胃排空障碍，分析本组资料腹部手术后功能性胃排空障碍的发生可能与下列因素有关：（1）精神紧张［5］：本组病例中部分病人性格内向，对自身疾病不能正确认识，过分紧张忧虑，经心理暗示诱导治疗后病情好转。（2）营养不良、贫血、水电解质紊乱:本组21例病人中，11例胃癌、1例胃溃疡、1例左侧腹股沟斜疝均有不同程度贫血、低蛋白血症、营养不良。（3）长期应用抑制胃肠动力药物及饮食结构和习惯的改变等因素。（4）迷走神经紧张性降低：迷走神经切除及糖尿病累及内脏植物神经后易发生胃排空障碍，抗胆碱能药物能诱发和加重胃肠的排空。5-羟色胺对大小肠的运动调节是通过胆碱能神经间接实现的，其机制为抑制乙酰胆碱的释放，从而阻断或减少乙酰胆碱引起的肠运动［6］。（5）吻合口水肿、吻合口及输出袢肠道局限性麻痹、痉挛。（6）有文献报告，术后交感神经过度兴奋导致胃肠道动力抑制［7］。由于术前病人的长期禁食，术后早期进食不当，食物中脂肪含量过高，胃肠道激素分泌紊乱以及术后应用镇痛泵等多种因素都可能导致胃排空障碍。

　　2.2  诊断  对于腹部手术后数日拔除胃管进食流质或由流质改为半流质后出现上腹部饱胀不适、反酸及呕吐大量胃内容物，胃肠减压引出的600～1000ml/d胃液，应考虑到有功能性胃排空障碍存在的可能，同时应排除机械性胃排空障碍存在。有文献报告功能性胃排空障碍的诊断标准［8］：（1）顽固性恶心、呕吐，胃内有或无粪石形成；（2）X线钡餐检查提示有胃液潴留；（3）胃内有宿食存在；（4）胃镜证实无胃黏膜损伤和机械性梗阻.对于腹部手术后的功能性胃排空障碍的诊断首先应排除机械性梗阻因素，是否有粘连梗阻、肠套迭、肿瘤阻塞等因素。可通过胃镜、X线、B超等检查，胃镜下各出口通畅，腹部X线平片提示无液气平。病人无发热寒战及白细胞计数升高等炎症表现。虽然造影剂造影检查可帮助诊断，但笔者不完全同意这种方法，因为该方法只能了解功能状况，并且增加了胃的负担。我院主张应用胃镜检查，既可排除机械性因素，又可同时进行治疗。减少病人的费用及痛苦，缩短治疗时间。

　　2.3  治疗  首先要排除器质性机械性排空障碍，明确为功能性胃排空障碍后进行保守治疗。本组病例除少数在胃镜操作技术不成熟的阶段应用对症治疗外，其余均为在胃镜检查时一次性置入鼻胆管，将鼻胆管置入十二指肠及远端空肠，通过管道注入菜汁，开始以清淡新鲜菜汁为主，500ml/d开始，待病人无腹胀、恶心、呕吐等症状后，渐加量至2000～3000ml/d，其间配合一定的肠外营养，维持水电解质平衡，肠内配合应用胃肠动力药物，1周后配合小剂量口服菜汁，病人无呕吐渐加量，症状缓解期后渐调整饮食结构，通过上述治疗均痊愈。本病一般不宜手术治疗，除非诊断不明确，手术用来排除机械性梗阻因素，术中可将胃管直接放入输出段空肠或十二指肠，术后行肠内营养，切忌再造胃肠吻合口，这样不但效果不肯定，而且可导致更严重的并发症［9］，此种治疗方法的机制可能由于食物刺激了小肠使肠间神经丛和黏膜下神经丛中的5-羟色胺AUPD细胞分泌5-羟色胺，引起胃肠平滑肌的收缩，促使胃肠运动。这尚需大样本病例数观察。

　　【参考文献】

　　1  Bar-Natan M,Larrson GM,Stephens G,et al.Delaged Gastric emptying after gastric surgery.Am J Suny,1996,172(1):24-28.

　　2  Horowitz M,Fraser RJL.Gastropresis and management.Scand J Gastroenterol,1995,213(suppl):7-16.

　　3  Xynos E,Richardss RI,Erbas T,et al.Erythromycin accelerates delayed emptying of solids in patient after truncal Vagotomy and pyloroplasty .Eur J Surg,1992,158:407.

　　4  Kung SP,Lui WY,Peng FK.An analysis of the possible factors contributing to the delayed return of gastric emptying after gastrojejunostomy.Surg Today ,1995,25(10):911-915.

　　5  潘国宗，曹世植.现代胃肠病学.北京：科学出版社，1994，981.

　　6  刘学志.胃肠神经系统与胃肠动力药物.中华腹部疾病杂志，2004，6（4）：466.

　　7  陈涛，周庆贤，田伏洲.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19（6）：341-343.

　　8  Malagelada JR,Rees WDW,MaZZetta,et al.Gastric moter abnormalities in diabetic and postvagotomy gastroparesis:effect of metoclolpramid and beyhanechol.Gastroenterology,1980,78(8)：286-293.

　　9  杨维良，张野，王夫景，等.胃切除术后残胃排空延迟综合征的诊断和治疗.中国普通外科杂志，1996，5（4）：208-210.

　　作者单位： 264200 山东威海，威海市立医院普通外科

　　(编辑：若  木)