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股骨干骨折是儿童常见骨折，治疗儿童股骨干骨折有保守治疗及手术治疗两种方法，儿童生长发育快，代谢活跃，骨折后愈合快，自我矫形能力强，常有过度生长现象，鉴于儿童骨折上述特点，在治疗儿童单纯闭合性股骨干骨折时应强调方法简单、固定可靠、无旋转、力线好、疗效好、痛苦小、经济方便等原则［1］。我科于2004年7月～2005年6月期间以Russell牵引治疗儿童单纯闭合性股骨干骨折20例，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例，左侧11例，右侧9例。年龄3～5岁，平均3.6岁，致伤原因坠落伤15例，车祸5例，部位上1/3处6例，中1/3处10例，下1/3外4例。损伤类型：横断17例，斜形2例，螺旋1例。
1.2 治疗方法与过程 用酒精清洁患肢后，晾干后行小腿皮肤牵引，在骨科牵引床上行Russell牵引，患肢下垫软垫，两侧夹沙袋维持患肢外展中立位并屈髋屈膝45°(具体方法见图1所示)，通过调整AB、AD的方向使两者合力与患肢大腿处于一直线上，牵引2～3天后骨折基本对位对线满意，床边复查X线，根据骨折位置上大腿4夹板加垫外固定，进一步改善骨折对位对线，此后加强查房，督促患儿维持患肢外展中立位，每周复查X线了解骨折情况。牵引3～5周后，可见骨折端大量骨痂生成，查体可见骨折端异常活动、骨擦音消失，无明显压痛，此时可解除牵引，无负重状态下行患肢功能锻炼，2个月后检查X线达到骨性愈合可逐渐负重恢复正常活动。
图1 Russell牵引治疗儿童单纯性股骨干骨折1.3 治疗标准 (1)理想标准：无旋转，无成角，重叠短缩1cm以内。(2)可接受标准：旋转小于15°，成角小于25°，重叠移位2cm以内。
2 结果
2.1 疗效评定 所有病例随访6个月～1年，平均8个月，解除牵引时间为3～5周，平均4周。开始下地负重时间为1个半月到3个月，平均2个月，全部病例达到骨性愈合，未出现不愈合情况，其中14例达到理想标准，6例达到可接受标准。尚未发现因双下肢不等长而出现跛行病例。
2.2 并发症 本组所有病例在最后1次随访时，均有不同程度患肢过度生长，其中双下肢等长9例，其余病例出现不同程度患肢过长，平均长于健侧2mm。4例患儿出现小于25°向前成角，2例患儿出现小于15°向外旋转。牵引过程中，有11例患儿出现皮肤牵引处张力性水疱，经消毒穿刺、外涂红汞后水疱平复。所有患儿均顺利完成牵引。
3 讨论
目前儿童股骨干骨折治疗有非手术治疗及手术治疗两种方法，非手术治疗儿童股骨干骨折由于操作简便，并发症少，一直为大部分医师所采用，有学者总结儿童股骨干治疗原则为：(1)股骨干骨折治疗的目标是使骨折短缩小于1cm，无成角，无旋转畸形。可接受的对位范围为短缩不大于2cm，成角不大于15°，无旋转或轻度旋转，其预后也是好的；(2)能获得满意疗效的最简单治疗方式就是最好的方式；(3)精确的解剖对位对取得优异的效果来说不是必要的；(4)对线好比对位好更为重要；(5)小儿年龄越小，距生长停止时间越长，恢复正常骨结构的可能性越大；(6)能够和应该能够用简单方法矫正的任何畸形，都应加以矫正，不能因小儿有自行矫正的能力而不予以矫正；(7)过激的治疗常比治疗结果不满意要坏得多；(8)治疗方法的选择应根据患儿的年龄、皮肤、软组织情况、骨折平面，移位情况以及是否存在复合伤来决定［2］。非手术治疗儿童股骨干骨折有多种方法，本方法相对于其他非手术治疗方法有明显优点：(1)本方法采用患侧小腿皮牵引，在足够对抗儿童大腿肌肉力量牵拉的情况下，尽量减少了对肢体的侵入，避免了手术、骨牵引等对儿童尚未发育完全骨骼的干扰；(2)本方法下，患儿患肢悬空，避免了石膏、超关节夹板等外固定所导致的压疮形成，而健肢可以自由活动，便于日常大小便及护理；(3)本方法下，患儿患肢维持外展、屈髋屈膝45°中立位，能同时放松臀肌、外旋肌群、髂腰肌、腓肠肌，尽量减少了导致骨折移位的因素；(4)几乎所有患儿都能很快适应牵引，无明显不合作情况出现。本方法不足之处主要为部分患儿皮牵引处出现张力性水疱，经消毒、穿刺、外涂红汞后水疱均平复愈合。另外，本方法要求主管医师经常查房，督促患儿维持正确姿势，以保持骨折良好对位。本方法适用于3～6岁儿童股骨干单纯闭合性骨折，3岁以下患儿，由于体型较小，而且难以配合，一般采用双下肢悬吊牵引，6岁以上患儿，由于肌肉力量较为强大，此时行皮肤牵引容易引起皮肤拉伤，而且难以对抗大腿肌肉收缩力量，从而引起牵引效果不佳，应考虑骨牵引或其他治疗方法。
手术治疗对儿童股骨发育有一定影响，发育中的股骨近端骺板包括纵行生长骺板、股骨颈峡部骺板、大粗隆骺板3部分，这3部分的发育决定股骨近端包括颈干角、前倾角、粗隆间距等结构形态，手术内固定治疗有可能损伤上述骺板而引起股骨近端发育异常。有学者指出髓内针治疗儿童股骨干骨折的主要并发症是股骨头结构不良，股骨颈外翻和旋转畸形［3］。行髓内针内固定时进针点在梨状窝者极易损伤旋股内侧动脉后上支，也能造成股骨头发育不良或缺血性坏死。有学者亦指出，钢板螺丝钉钢丝内固定同样影响股骨颈及大小粗隆间距的生长发育［4］。另外，儿童整个血容量较少，小量失血即可引起失血性休克，因此对于儿童来说，牵引和闭合复位外固定仍是闭合性股骨干骨折首选的治疗方法。儿童股骨干骨折以下情况行手术内固定为宜：(1)骨折伴主要血管、神经损伤需要骨折处于绝对稳定。(2)开放性骨折经清创后，外固定、牵引困难者。(3)病理性骨折伴骨缺损者。(4)骨折伴脑外伤不易配合治疗者。
过度生长是儿童骨干骨折特有的现象，认为有骨膜剥离、骨骺刺激等方面原因。儿童骨折的过度生长存在这样一个趋势，年龄越小者，过度生长能力越强；随着年龄不断增长，过度生长能力减弱，经统计学处理得出过度生长与年龄关系：过度生长=-4.49+4.578×年龄-0.352×年龄2［5］，按公式所计算得出的过度生长数值，可作为参考，在牵引时调整骨折端重叠长度，以减少日后出现双下肢不等长机会，但此方法仍需临床进一步观察验证。
【参考文献】
1 蔡迎，孙永胜，戴样想，等.儿童股骨干骨折的治疗.中华骨科杂志，1999，19(3)：185.
2 王大明，肖风顺，王德强.小儿股骨干骨折治疗方法比较研究.医师进修杂志(外科版)，2004，27(7)：50-51.
3 斐宝岩，宋玉荣.生长期儿童股骨干骨折髓内针内固定的远期观察.骨与关节损伤杂志，1992，7：210.
4 谢惠绒，谢唏衷，陆炳刚，等.不同内固定物对儿童股骨干骨折术后生长影响的观察.骨与关节损伤杂志，1998，13(4)：240-241.
5 勾文庆，牟光旭，赵书锋，等.闭合复位单侧外固定架治疗儿童股骨干骨折28例小结.中医正骨，2000，12(4)：39.
作者单位： 510120 广东广州，广东省中医院骨二科
(编辑：若 木)