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【摘要】 目的 探讨非清髓性造血干细胞移植后供者淋巴细胞输注治疗急性白血病的疗效。方法 对1例未分类的急性白血病，进行非清髓性的造血干细胞移植。预处理方案：马利兰8mg/kg、环磷酰胺120mg/kg、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）25mg/kg。移植物抗宿主病（GVHD）预防：环孢素A联合短程甲氨喋呤。在获得造血干细胞植入，形成混合性嵌合体（MC）后，于＋53天、＋98天、＋125天、＋152天、+182天，行G-CSF动员后的供者淋巴细胞输注（DLI）。结果 移植早期形成MC状态，达到血液学部分缓解，无急性GVHD发生。＋102天血型转变为供者型；第5次DLI后，获得血液学完全缓解及供者完全嵌合体，并发肝功能损伤为表现的慢性GVHD。结论 非清髓性造血干细胞移植治疗急性白血病后行DLI，可获得供者完全嵌合体及血液学完全缓解，但需注意DLI后的慢性GVHD。
【关键词】 造血干细胞移植；非清髓性；供者淋巴细胞输注；急性白血病；移植物抗白血病效应；移植物抗宿主病
Graft-versus-host disease of liver complicated by donor lymphocyte infusion for inducing graft-versus-leukemia effect for acute leukemia
LI Xin-yan，MAO Ping，LI Qing-shan,et al.
Department of Hematology,The First Municipal Peoples'Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,China
【Abstract】 Objective To explore clinical curative effect of donor lymphocyte infusion followed by non-myeloablative haemotopoietic stem cell transplantation for acute leukemia.Methods One patient with unclssified acute leukemia was performed allogeneic haematopoietic stem cell transplantation with non-myeloablative conditioning regimen consisting of anti-themocyte globulin(25mg/kg),busulfan(8mg/kg) and CTX. (120mg/kg).Donor lymphocyte infusion after mobilized by G-CSF were performed after donor stem cell engraftment with mixed chimerism at day of 53,98,125d,152 and 182 post transplantation. GVHD prophylaxis consisted of short course methotrexate and cyclosporine.Results The patient achieved haematologic partial remission with mixed chimeria at early stage,without acute GVHD.The patient's blood group transmitted donor's type at 102 days post transplantation. After fifth DLI,the patient achieved haematologic complete remission and full donor chimerism complicated with chronic GVHD presentating liver funcation damage.Conclusion DLI followed by non-myeloablative stem cell transplantation can achieve hamotologic remission and full donor chimerism ,but chronic GVHD must be played attention to.
【Key words】 haematopoietic stem cell transplantation;acute leukemia;donor lymphocyte infusion;graft versus host disease(GVHD);graft versus leukemia effect；non-myeloablative
造血干细胞移植是目前临床中有效根治急性白血病的方法。但是传统的移植方法移植相关的死亡率高，并发症多。笔者采用非清髓性预处理方案，治疗1例未定型急性白血病后行供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion,DLI）诱导移植物抗白血病效应，报道如下。
1 病例资料
患者，男，34岁，因“发现淋巴结肿大，咽痛，发热1周”于2003年7月26日入院，确诊为急性白血病（原始细胞占94.5%），但是细胞形态及细胞免疫分型均难以明确具体类型，考虑为原始阶段的白血病。行3个疗程较强且兼顾髓系及淋系方案化疗（NVT 12mg，d1～3天，VP16 100mg，d1～5天，Ara-C 1.0g，d1～5天），第1个疗程即达到完全缓解。第2个疗程后并发金黄色葡萄球菌败血症，予方刻林（去甲万古霉素）等治疗，治愈。后又予1个疗程IDA方案化疗。
供者为其胞弟HLA配型全相合，血型为O型，患者为A型。供者CMV-Ag(+)。
2 治疗方法
2.1 移植方法
2.1.1 预处理方案 采用非清髓性外周血造血干细胞移植。预处理方案为马利兰（BU）8mg/kg、环磷酰胺（CTX）120mg/kg、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）25mg/kg。
2.1.2 移植物抗宿主病（GVHD）的预防 环孢素A(CsA)联合短程甲氨喋呤(MTX)方案，其中CSA于-1天开始3～4mg/(kg·d)持续静脉滴注，能口服时改为4～6mg/(kg·d)口服，监测CsA浓度，使CsA浓度维持在200～400μg/L，疗程8个月。予更昔洛韦预防CMV感染。
2.1.3 其他并发症的预防 使用ATG的同时用地塞米松和非那根；水化碱化尿液和应用美斯钠（Mesna）预防出血性膀胱炎；持续性静脉滴注前列腺素E1（PGE1）0.3μg/(kg·h)(-6天～＋22天)预防肝静脉闭塞病（VOD）。Co SMZ防治卡氏肺囊虫病。
2.1.4 造血干细胞的来源及输注 外周血干细胞的动员：在-6天～0天予供者以G-CSF 5μg/(kg·d)，皮下注射，连续7天。于-1天及0天采用CS3000血细胞分离机分离供者外周血单个核细胞，采集的细胞总数为：MNC 8.56×108/kg、CD34+细胞5.6×106/kg，-1天采集的细胞4℃冰箱保存，与0天采集的细胞一同输注。
2.2 供者淋巴细胞输注（DLI） 移植后无GVHD发生，于移植后＋53天首次进行DLI，以后分别于＋98天、＋125天、＋152天、+182天，共进行了5次DLI。供者的淋巴细胞采集前经过细胞因子G-CSF 5μg/(kg·d)×3天的动员，采集的T细胞(CD3＋)数量为：5.24×107/kg、1.48×108/kg、1.23×108/kg、1.93×108/kg、1.40×108/kg。收集的细胞均不经过处理直接输注，15min内完成。在输注前均经过补液水化及碳酸氢钠碱化尿液、地塞米松防治输血反应及溶血的发生，并检测输注后1、3、5及24h后的尿常规。
2.3 嵌合体的检测 分别检测红细胞的ABO血型、DNA指纹图。DNA指纹图的检测，选取微卫星DNA位点，采用降落PCR（TDPCR）扩增，80g/L聚丙烯酰胺稀释凝胶电泳，然后置凝胶成像分析系统分析。
3 结果
3.1 造血的重建 白细胞于＋7天最低值为0.008×109/L，＋12天达ANC>0.5×109/L，＋15天达PLT>50×109/L。移植早期及第1次DLI后DNA指纹图示为混合性嵌合体，供者细胞占大部分（90％）。第1次DLI前为血液学部分缓解。
3.2 DLI的疗效及并发症 第3次DLI前复查骨髓仍然见幼稚淋巴细胞占2％，流式细胞仪见6％幼稚细胞，第4次DLI前骨髓未见幼稚细胞，流式仍然可见6％的幼稚B淋巴细胞，于＋102天患者血型转变为供者型（O型）。行第5次DLI后，获得供者完全嵌合体及血液学完全缓解，但出现肝功能损害，转氨酶的增高，考虑为并发GVHD，加用甲基强的松龙(MP)治疗，同时予护肝治疗，肝功能好转。未出现外周血细胞下降的骨髓抑制表现。
3.3 移植并发症 移植后未并发感染、出血、出血性膀胱炎、间质性肺炎、肝静脉闭塞病，在使用ATG的过程中出现畏寒、发热，及使用10天后出现下肢水肿，予上述防治措施可控制。
4 讨论
传统的清髓性造血干细胞移植的移植相关毒性大、死亡率高，而目前认为异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗的机制在一定程度上是通过免疫效应细胞介导的移植物抗白血病效应（GVL）清除体内的残留肿瘤细胞，而达到治疗目的。DLI的GVL效应对慢性粒细胞性白血病(CML)慢性复发者最强，对多发性骨髓瘤(MM)、急性髓细胞性白血病(AML)及骨髓异常增生综合征（MDS）次之，对急性淋巴细胞白血病(ALL)最差［1］。我们对1例未分类的急性白血病在非清髓性造血干细胞移植后，形成了供受者造血细胞共存的混合性嵌合体，未见严重的移植预处理相关并发症的发生，造血迅速重建。在混合性嵌合体基础上进行DLI的免疫过继治疗。
进行DLI输注的T细胞范围为5.24×107/kg～1.93×108/kg。观察发现移植物抗白血病（GVL）效应，逐渐清除微小残留病（MRD）的过程，骨髓中的幼稚细胞逐渐减少到消失，最终为供者细胞所取代。第2次DLI后，血型亦转变为供者型。但是在第5次DLI后，出现转氨酶增高，考虑为DLI后诱发的GVHD，经过CsA和甲基强的松龙治疗可控制，随访8个月，无病生存。有研究发现［2］DLI的疗效与GVHD的发生密切相关，疗效显著者常常伴有轻/中度急、慢性GVHD。本例患者经过DLI，取得完全缓解，清除MDR，但并发了肝脏GVHD。但是亦不主张在MC状态下预防性应用强的免疫抑制剂而降低GVL效应，增加疾病复发［3］。对于DLI，GVHD和骨髓抑制为主要并发症。我们在DLI的过程中未发现骨髓抑制，可能与经过细胞因子动员后采集细胞输注有关［4］。而对如何发挥GVL效应而又避免GVHD的发生是将来研究的方向。
【参考文献】
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2 Lima M ,Bonamino M,Vasconcelos Z,et al.Prophylactic donor lymphocyte infusion after moderately ablative chemotherapy and stem cell transplantation for hematologic malignancies:high remission rate among poor prognosis patients at the expense graft-versus host disease.Bone Marrow Transplantation,2001,73-78.
3 Beck JF, Klingebiel T,Kreyenberg H,et al.Relaplse of childhood ALL,AML and MDS after allogeneic stem cell transplantation can be prevented by donor lymphocyte infusion in a critical stage of increasing mixed chimerism.Klin Padiatr,2002,214:201-205.
4 Nawa Y,Teshima T,Sunami K,et al.G-CSF reduces IFN-γ and IL-4 production by T cell after allogeneic stimulation by indirectly modulating monocyte function. Bone Marrow Transplantation,2000,25:1035-10340.
基金项目：广东省重点科技基金资助项目 （2000261）
作者单位： 510180 广东广州，广州市第一人民医院血液科
(编辑：卉 梅)