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散发性脑炎的发病率近年来有增加趋势［1］。其临床类型甚多、形式各异、临床分型意见尚未统一。国内的经典著作根据其主要症状分为精神异常型、癫痫型、昏迷型、脑瘤型、局限型、脑膜脑炎型［2］。此类散发性脑炎(发下简称散脑)多根据其发作时的临床特点而命名，是比较容易被忽视的，特别是无CT等特殊检查的基层医院更易误诊。误诊的主要原因是临床医生对本病的特殊的发作形式认识不足。本文就笔者几年的临床工作中所误诊的9例散脑患者的情况作点粗浅分析，以飨同道。
1 临床资料
本组9例中男4例，女5例，年龄19～34岁，误诊时间最短15天，最长1年。确诊后全部患者经药物(抗生素、激素、维生素以下简称为“三素”)治疗后，全部治愈。误诊疾病为：精神分裂症4例、脑瘤1例、原发性癫痫2例、结核性脑膜炎1例、伤寒并虚性脑膜炎1例。
2 误诊分析
2.1 精神分裂症—散发性脑炎(精神异常型)
例1：患者，女，40岁，于1998年5月29日入院。因1年前开始出现头痛、精神异常，被当地医院诊断为精神分裂症转送邻县精神病院治疗数月，长期应用氯丙嗪，病情好转返回原籍。本次因再次发作精神异常转送本院，在体检过程中发现患者有异常的神经系统体征：双侧踝阵挛阳性、左侧巴氏征(+)，追问病史患者发病前曾有过“上感发热”。疑似散脑，做腰穿查脑脊液WBC45个/mm3、蛋白定量120mg/100ml、糖、氯化物正常，诊断散脑，给“三素”治疗后痊愈出院。
讨论：散脑可常以精神异常起病，早期易被误诊为精神分裂症。必须详细询问病史、认真的体格检查。本例误诊原因就是忽略了上面两点。误诊使得患者长期误治，给患者及家庭造成了不必要的痛苦，教训深刻。临床上在鉴别二者时应注意精神分裂症的主要表现为：(1)情感、思维、行为之间互相不协调；(2)行为离奇、精神活动脱离现实环境、多妄想、幻觉、错觉；(3)神经系统无特殊的阳性体征、脑脊液正常；(4)绝大多数患者没有意识障碍和智能衰退。
2.2 脑瘤—散发性脑炎(假脑瘤型)
例2：患者，女，21岁，教师，于1998年7月3日入院。患者因头痛、呕吐、视力模糊1个月在当地医院诊断“脑瘤”转来本院。查体：神清、合作、双眼球微突、双侧视乳头水肿、颈无抵抗、甲状腺不大、无血管杂音、心肺(-)、双膝反射亢进、双侧哥登氏征(+)。在应用脱水剂后进行腰穿，脑脊液120滴/min，送脑脊液化验检查：WBC：108个，蛋白：225mg/100ml，头颅摄片提示：蝶鞍骨质吸收。脑超声波中线无明显移位。入院后头痛仍剧、频频呕吐、曾建议转省级医院检查，后因考虑患者不宜而继续留医。在征得患者及家属同意情意下，请外科准备做开颅术的同时积极的内科应用激素、抗感染及脱水治疗。20多天后，患者病情明显好转，两月后病愈出院，出院前复查上述各项恢复正常。
讨论：本例有头痛、呕吐、视乳头水肿的颅内压增高的三大临床症群，头颅片提示蝶鞍扩大，鞍背骨质吸收，更支特此征，这一切很容易使人联想到脑瘤的可能，但后经内科保守治疗痊愈，这就不是脑瘤的预后过程。假脑瘤型散脑在临床上可有下列几点与脑瘤不同：(1)起病前多有病毒感染的前驱症状，可伴有发热和周围白细胞增加；(2)发病相对较快，颅内压增高多是急性或亚急性表现；(3)有时脑脊液有炎性反应；(4)脑电图一般有弥漫性改变和局灶性改变(本例未做此项检查)；(5)经激素及脱水和抗感染治疗，而病情好转时脑电图、超声波及其他辅助检查亦随之有改善；(6)必要时可做CT检查，在散脑时可见大脑白质中有不规则的多病灶性密度减低区。
2.3 原发性癫痫—散发性脑炎(癫痫发作型)
例3：患者，男，35岁，傣族，于1998年10月入院。患者半月前无诱因突然昏倒在地，意识丧失、抽搐、口吐白沫，由家人送本门诊，诊断原发性癫痫大发作，给安定肌注后好转，带药回家服用。回家后又几次发生上症，再次来诊收住院。查体：神清、合作、双瞳孔等圆、等大、对光反射存在、无视乳头水肿、颈无抵抗、心肺(-)、左侧巴氏征(+)，双侧踝阵挛(+)，腰穿脑脊液压力不高、WBC 65个/mm3，蛋白95mg/100ml、脑电图无明显异常、头颅片正常，追问病史，20多天前曾因“感冒发热”在本门诊看过病，否认癫痫家族史，遂诊断散脑，给“三素治疗”，痊愈出院，随访1年无特殊。
讨论：本例首次癫痫大发作诊断为原发性，但年龄偏大，无家族史，抗癫痫药物治疗效果不满意，故应考虑有否其他可查原因导致的继发性癫痫，在追问病史中患者病前有过病毒感染史，查体有神经系统阳性体征，脑脊液提示炎性改变，给“三素”治疗有效。关于原发性癫痫的诊断应注意以下几点：(1)多发生于青少年，症状较刻板呈发作性；(2)脑电图痫样放电；(3)抗癫痫治疗有效；(4)临床表现可排除其他可导致继发性癫痫的原因。后一条十分重要，凡30岁后首次发生癫痫无明显病因而有神经系统阳性体征的患者，均应考虑器质性病变，须进行颅脑平片、超声波、脑电图或脑血管造影、CT、MRI等神经科的进一步检查［3］。
2.4 伤寒头痛—神经血管性头痛—散发性脑炎(脑膜脑炎型)
例4：患者，男，32岁。于2001年4月14日入院。患者持续发热20多天，伴头痛，但无呕吐。收入院后查体：神清、合作、T 38.5℃，颈无抵抗、心肺(-)，未触及肝脾及淋巴结，未引出病理神经反射。化验检查：WBC 7300，嗜酸细胞计数20个/mm3，血培养(-)，肥达反应(-)。诊断为(1)伤寒；(2)上感。给用青霉素、几天后体温降至正常，但头痛更剧，曾疑诊为“血管性头痛”(即往患有血管性头痛)，给服苯噻啶无效。详细询问患者后发现其头痛为全脑胀痛，以清晨最及夜间为甚，咳嗽、用力时加剧。嘱患者做“坐位低头试验”为阳性，做腰穿查脑脊液压力不高，白细胞28个/mm2，蛋白79mg/10ml，糖33.3mg/10ml。诊断为散脑，给“三素”治疗痊愈出院。
讨论：本例以持续发热而起病，有头痛、坐位低头试验阳性提示有轻度脑膜刺激征。故可考虑由于急性感染、持续发热而导致血液迅速被稀释，形成相对的低张，液体迅速经由脉络丛滤入脑脊液中，致脑脊液压力增加［4］。这种情况称为虚性脑膜炎(简称“虚脑”)。但与本例所不同的是：(1)本例头痛明显的发生于热退以后，而虚脑头痛应发生在高热当时；(2)本例脑脊液有炎性改变而压力不高，虚脑则是除压力增高外无其他异常改变。本例误诊的原因还由于临床医生对头痛随之伴有的轻度脑膜刺激征较为陌生，这种轻度脑膜刺激征的检查方法就是：(1)坐位低头试验；(2)贴膝试验。在临床上如果两种检查为阳性，即可认为有早期脑膜刺激征的存在，而为腰穿检查脑脊液的指征，行腰穿可达到各种脑膜炎的早期发现，早期治疗的目的［4］。
【参考文献】
1 肖镇祥.中级医刊，1982，1(10)：131-132.
2 陈国桢，陈灏珠.内科学.北京：人民卫生出版社，1980，932.
3 上海第一医学院.实用内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1979，1219.
4 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1976，787.
作者单位： 650021 云南昆明，昆明市盘龙区人民医院内科
(收稿日期：2005-07-26)
(编辑：石 岚)