三种复合控制性降压在口腔正颌手术的应用比较

    【摘要】  目的观察异丙酚和异氟醚复合，拉贝洛尔和异氟醚复合，硝酸甘油和异氟醚复合控制性降压在正颌手术的应用，并比较它们对血流动力学的效果和医疗费用。方法   选择口腔上颌骨Lefort Ⅰ型截骨+下颌骨矢状劈开+钛板固定术病人30例，随机分成三组，异丙酚和异氟醚复合(P组，10例)，拉贝洛尔和异氟醚复合(L组，10例)，硝酸甘油和异氟醚复合(N组，10例)。当手术需要降压时分别应用异丙酚、拉贝洛尔、硝酸甘油，同时监测降压程度及停药后血压恢复情况及术后医疗费用。结果 性别、年龄、体重各组间差异均无显著性。P组加快输入45±05min 30～４０mg/(kg·h)，MAP降压至60～65mmHg，再减慢维持4～10mg/(kg·h)，停用异丙酚后55±05min，MAP自动恢复，无反跳现象，降压期间HR，CVP，SpO2，PetCO2，EKG均无明显异常，用量在500±94mg，费用较高。L组静注1min出现MAP下降，10min降至MAP 60～６５mmHg,HR在60～７０次/min不用维持，持续30min～3h，医疗费用较P组低。N组开始剂量5μg/min，观察效应调节剂量，每3～５min增加5μg/min，就使血压降至60～６５mmHg，但HR上升，个体差异大，医疗费用最低。结论 三种复合控制性降压方法均能使血压降至所希望的水平。异丙酚和异氟醚复合起效中等，心率变化不大，但费用高。拉贝洛尔和异氟醚复合起效快而且心率控制也在希望之中，费用中等。硝酸甘油和异氟醚复合起效慢，心率偏快，但费用是最低的。
   
　　【关键词】  异丙酚；拉贝洛尔；硝酸甘油；控制性降压；正颌手术
   
    在口腔正颌手术中，特别在口腔上颌骨Lefort Ⅰ型截骨+下颌骨矢状劈开+钛板固定术时，术中出血量较多，手术时间长，故控制性降压是很必要的，使出血量达到最低。异氟醚控制性降压因易于控制副作用少等优点日益受到重视［１，２］，但单纯采用异氟醚降压仍存在不足［３］，同时辅助采用一些血管扩张药则可增强降压效果。本文观察异丙酚和异氟醚复合，拉贝洛尔和异氟醚复合，硝酸甘油和异氟醚复合控制性降压在正颌手术的应用并比较它们对血流动力学的效果和医疗费用。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  30例口腔上颌骨发育过度或不足的择期行上颌骨Lefort Ⅰ型截骨+下颌骨矢状劈开+钛板固定术的病人，ASAI级，男12例，女18例，年龄265(18～35岁)，体重53(45～61)kg。无明显心肺疾患，无哮喘及过敏史。

　　1.2  麻醉方法 

　　术前30min肌注苯巴比妥那01，阿托品05mg，全麻诱导依次静推芬太尼02mg，异丙酚2mg/kg，阿曲库铵0．8mg/kg，气管鼻插管后机械通气，吸入异氟醚，Petco2 35～45mmHg，阿曲库铵和芬太尼间歇给药，以无自主吸呼为度。足背动脉置管测MAP，股静脉穿刺测CVP，用推注泵控制降压药的输入速率，输血补液速率按手术失血量，尿量，中心静脉压的变化调节，一般按10～12ml/(kg·h)，整个手术需时480±60min。

　  1.3  分组 

    按用药不同将30例病人随机分成3组，每组10例，当手术需要降压(上颌骨Lefort Ⅰ型截骨)时用药，降压需时240±60min。(1)异丙酚(得普利麻，200mg/支，Astrazeneca公司，104元/支)和异氟醚复合(P组，10例)；(2)拉贝洛尔(50mg/支，江苏天禾制药有限公司，634元/支)和异氟醚复合(L组，10例)；(3)硝酸甘油(5mg/支，广州明兴制药有限公司，356元/支)和异氟醚复合(N组，10例)。三组病人年龄、性别、体重差异均无显著性。

　　1.4  监护和观察指标 

　　应用Space-lab多导监护仪连续监测心电图(EKG)，心率，CVP，SpO2，Petco2，收缩压(SP)，舒张压(DP)，平均动脉压(MAP)，分别记录给药前，用药前，截骨即刻，1，3，5，10，30，60，120min，及手术结束时的心率(HR)，收缩压(SP)，舒张压(DP)，平均动脉压(MAP)，并计算HR和收缩压(SP)的乘积(RPP)，作为间接反映心肌耗氧量的指标。

　　1.5  统计学处理 

　　数据均以x±s表示，组内采用自身对照t检验，组间使用团体t检验，P＜005为差异有显著性。

　　2  结果

　　自身对照结果(与用药前比较)：(1)P组加快输入45±05min 30～４０mg/(kg·h)，MAP降压至60～６５mmHg,再减慢维持4～１０mg/(kg·h)，停用异丙酚后55±05min，MAP自动恢复，无反跳现象，降压期间HR、CVP、SpO２、PetCO2、EKG均无明显异常，用量在500±94mg，费用较高。(2)L组静注1min出现MAP下降，10min降至MAP 60～６５mmHg，HR在70～８０次/min不用维持，持续30min～3h，医疗费用较P组低。(3)N组开始剂量5μg/min，观察效应调节剂量，每3～５min增加5μg/min，就使血压降至60～６５mmHg，但HR上升，个体差异大，医疗费用最低。见表1、2。

　　表1  血流动力学变化  (略)  注：用药后与用药前相比，P＜005，P组与L组相比#P＜005，L组与N组相比ΔP＜005　表2 医疗费用比较（略）

　　3  讨论

　　在口腔正颌手术中，特别在口腔上颌骨Lefort Ⅰ型截骨+下颌骨矢状劈开+钛板固定术时，术中出血量较多，手术时间长，故控制性降压是很必要的，使出血量达到最低。三种复合控制性降压方法使血压降至所希望的水平。

　　异丙酚是一种具有扩张周围血管，降低血管阻力的新型的静脉麻醉药，起效快，作用时间短，有剂量依赖性降压作用［４］，心率变化不大，但费用高。

　　拉贝洛尔又名柳胺卞心定，有竞争性阻断β１、β2和α２受体作用，该药本身的α和β受体阻断作用之比在静注时为1∶３，它静注后1min出现作用，10min达峰值，它的分布和排泄半衰期为18min和33h［５］。而且起效快的特点，费用中等。

　　硝酸甘油主要作用于容量血管，扩张静脉系统，也使小动脉扩张，外周血管阻力下降［６］，起效慢，心率偏低，但费用最低。

　　【参考文献】

　　1  Lam Am, Gelb Aw. Cardiovascular effects of isoflurane-induced hypotension for cerebral  aneuryam surgery. Anesth Analg, 1983,62:42-44.

　　2  王保国，王恩真，李蕾，等.异氟醚控制性降压期间血流动力学的变化.临床麻醉学杂志，1990，6 134-137.

　　3  盛卓人.控制性降压前景.中华麻醉杂志，1996，16：435.

　　4  刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1992，164-166.

　　5  杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，395.

　　6  朱也森.现代口腔颌面外科麻醉.济南：山东科学技术出版社，2001，149.

 　 作者单位： 200011 上海，上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科

　　(收稿日期：2005-07-28) 

　　(编辑：黄  杰)