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患者，男，战士，26岁，2004年6月30日入院，于入院前4天无明显诱因出现上腹部胀痛，持续发作，无放射，伴恶心、纳差、乏力，无发热、腹泻及呕吐，与进食无明显关系，呈进行性加重，拟以“急性胃炎”收住入院。入院体检：体温36.9℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg，神清合作，痛苦病容，皮肤黏膜无出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴无肿大，巩膜未见黄染，心肺检查(-)，腹壁软，剑突下及偏左压痛明显，无肌紧张及反跳痛，麦氏点无压痛，莫菲氏征(-)，双肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进及减弱，未闻及气过水声。实验室检查：血象：WBC 17.9×109/L，Hb 146g/L，PLT 71×109/L；血生化：淀粉酶295u(参考值22～210u)，K+ 3.8mmol/L，Na＋ 136.8mmol/L，Cl- 91.8mmol/L，Ca2+ 2.18mmol/L，CO2-CP 2.8mmol/L，BUN 2.3mmol/L，Cr 112.2μmol/L，ASO＜800u，RF(-)，ESR 13mmol/L;尿检：LEU++，PRO++，KET+++，BIL+，尿淀粉酶3987u(参考值44～580u)。入院后胃镜检查提示反流性胃炎，腹部透视可见肠道内积气较多，尤以脾区为剧，未见明显气液平面，B超提示肝胆脾肾未见特殊异常，EKG未见异常，初步诊断为“急性胰腺炎(单纯性)”，并予以禁食，胃肠减压，抗炎、制酸、解痉、补液及其他对症支持治疗。于2004年7月5日，患者主述自觉症状明显缓解，精神好转，腹痛基本消失，腹部剑突下及偏左仍有轻压痛，复查血象提示：WBC 23.2×109/L，Hb 145g/L，PLT 64×109/L，肝功能提示胆红素值正常，谷丙转氨酶181.6u/L，谷草转氨酶85.6u/L，据上给予调整医嘱。患者于当晚9时40分，突然自觉右下肢肢体麻木，活动受限，伴头痛，面部麻木感，查体：右侧肢体活动受限，无昏迷及恶心呕吐，无头晕抽搐及二便失禁，神智清晰，对答自如，发音清晰，无胸闷及呼吸困难，半小时后，查：双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗，右侧上下肢感觉反应迟钝，右下肢肌力零级，肌张力减弱，腱反射消失，右上肢肌力2级，肌张力减弱，四肢均未引出病理反射征，急转至上级医院行相关检查，CT提示左侧颞顶叶约2cm×3cm大小不均匀脑出血病灶，即又急转至中心医院救治，追踪病患者，目前呈“植物人”状态，最后诊断为“矢状静脉窦血栓形成”。
讨论：该患者以腹痛为单一临床症状入院，经检查诊断为“急性胰腺炎(单纯型)”，经过常规相关治疗，临床症状一度缓解，但在腹痛后即出现一系列中枢神经病变，并且预后不佳，该患者在胰腺炎和脑血管外之间是否存在或存在怎样的关联?在此有几点经验教训值得吸取：
(1)本例患者来自基层，并在基层医疗单位进行诊治，在一般常规基础上，治疗急性胰腺炎，转归应当是满意的，除外急性出血坏死性胰腺炎。就本例患者在胰腺炎的诊治过程中，出现严重的脑血管意外，两病症之间是否存在关联，需要在临床思维模式上进行积极的探讨。一般来说对患者的诊断应尽量遵循一元论的原则，特别是患者出现多个部位及系统的病变时，更应该坚持一元论，否则容易导致错误的诊断，影响患者的预后。回顾患者于治疗的第5天，出现中枢神经系统症状，并且是在原有疾患无恶化及进展的基础之上，其与原有疾患到底有无关联?我们知道胰性脑病的发生率约5.9%～11.9%，多表现在神经精神异常，如定向力缺乏，幻想、幻觉、躁狂状态等等，其发生与脑灰白质广泛脱髓鞘有关，并常为一过性，可完全恢复，也可遗留精神异常［1］。本例患者显然不符，CT提示为左侧大脑出血性脑卒中。在进一步诊治过程中，又出现矢状窦血栓，这一系列的中枢神经病变均提示为脑血管病变，并且为多个部位的血管损伤，这难以用胰腺炎为源头进行解释。
(2)临床上需要我们善于从一种疾患的转归来动态地诊断疾病，从而不断地修正目前的诊断是否正确。就本例患者出现中枢性损伤，与急性胰腺炎有无关联这个问题上，应该积极寻找线索，如患者入院时检查曾提示有肾功能轻度异常，轻度肝功能损坏，血小板数进行性下降，血象中白细胞数目经抗炎治疗后仍有继续上升，应属多个系统的病变，此与中枢系统血管损伤有无病理上的关联，就需要临床上扩大鉴别诊断面，甚至可以考虑到血栓性血小板减少性紫癜(TTP)这样的罕见疾病。TTP是一种罕见的微血管血栓-出血综合征，主要表现为血小板减少，微血管病理溶血性贫血(VHA)，中枢神经系统症状以及不同程度的肾脏受累，常称为TTP五联征。TTP患者起病急骤，病情进展迅速凶险，病亡率高，曾有报道以腹痛及胰腺炎为主要表现的个别患者更为罕见［2］。而本例患者在五联征中缺乏VHA的相关检验，如果在诊治过程中不遗漏与VHA有关的溶血方面的检查如网织红细胞、破坏红细胞、血液出凝血时间及相关免疫学检查，一旦发现有VHA倾向，就不难以TTP来解释患者的整个发病过程，而TTP诊断一旦成立，治疗方案即可得以尽早纠正，从而提高治疗质量。这为在今后的临床实践中需要更仔细详尽地分析临床资料，做好鉴别诊断提供了一定程度的经验教训。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1998，1652.
2 高艳，郑炜，孙莹，等.以腹痛和胰腺炎为主要表现的慢性复发性血栓性血小板减少性紫癜1例.中华内科杂志，2004，43：709.
作者单位： 519085 广东珠海，珠海警备区168医院
(编辑：若 木)