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【摘要】 目的 观察不规则阴道出血患者子宫内膜的病变情况。方法 使用阴道B超观察67例不规则阴道出血患者子宫内膜厚度、形态，并经子宫内膜活检或手术证实。结果 67例不规则阴道出血患者中黏膜下肌瘤24例、内膜增生19例、内膜息肉18例、子宫内膜癌3例、萎缩性内膜3例。结论 经阴道B超能较为准确地鉴别诊断不规则子宫出血患者子宫内膜的病理变化，对于临床治疗具有指导性意义。经阴道B超应作为不规则子宫出血患者的首选检查方法。
【关键词】 阴道B超；不规则阴道出血；子宫内膜
不规则阴道出血是妇女常见的症状之一，其病变性质主要以良性病变为主，但仍需要警惕恶性肿瘤发生。经阴道B超根据患者子宫内膜厚度、形态特点，针对病因提出诊断，有利于临床开展积极治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 67例不规则阴道出血患者(已婚)，年龄26～55岁，平均42岁。患者不规则阴道出血的时间长短不等。全部病例均经阴道B超检查，并经内膜活检或手术证实。
1.2 方法 采用德国SIEMENS公司生产的ADARA.Ic超声诊断仪，阴道探头频率5.0～6.5MHz。患者不需充盈膀胱并取膀胱截石位，检查者将5.0～6.5MHz的高频探头置入患者阴道内，连续扫查，清晰显示宫颈内口至宫底内膜，观察内膜形态、厚度等有无改变。纵切面测量子宫内膜厚度（经阴道B超测得的内膜厚度实际为子宫前后壁两层的子宫内膜厚度）。
1.3 统计学处理 所有测值以x±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 本组67例不规则阴道出血患者的子宫内膜改变 黏膜下肌瘤24例，内膜增生19例，内膜息肉18例，子宫内膜癌3例，萎缩性内膜3例。
2.2 各组子宫内膜的厚度 见表1。萎缩性子宫内膜的厚度最低，差异有显著性(P＜0.01)。
表1 不规则子宫出血患者内膜病变的特点 (略)
3 讨论
3.1 经阴道超声通过测量不规则子宫出血患者的内膜厚度能基本辨别正常和病理性的子宫内膜 子宫内膜即子宫的黏膜层，从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性改变。正常情况下，子宫内膜的厚度可以变动在0.5mm至3～5mm之间［1］，经阴道超声检查内膜厚度，最厚约0.8～1.0cm。萎缩性子宫内膜属正常绝经后内膜的一种表现，是非器质性病变所致绝经后出血中最常见的原因，经阴道超声显示呈与子宫肌层分界清楚的均质内膜线，而病理性子宫内膜(如内膜增生、内膜息肉、黏膜下肌瘤和子宫内膜癌)厚度均大于此值(P＜0.01)，所以目前大多数学者赞同在评估绝经后子宫内膜时，同意将阴道超声检测内膜临界值定为4～5 mm间，如临界值定得过高（＞5mm以上），会造成子宫内膜病变的漏诊; 如临界值定得过低(＜4mm)，则会导致许多不必要的子宫内膜活检;将阴道超声测得子宫内膜厚度4～5mm作为临界点［2，3］，<4mm基本上可以避免内膜活检，特别是偶然一次的出血患者，完全可以排除内膜的器质性病变，而应考虑引起出血的原因是否为绝经后萎缩性内膜或其他非器质性病变。因为萎缩性内膜腺体的腺管较细，易于堵塞形成囊肿，囊壁破裂，小静脉淤滞破裂而致出血，加之萎缩可形成浅表溃疡［4］;或患有老年性阴道炎等，均可导致绝经后出血，而且在绝经最初几年中，偶发排卵，产生内膜分泌，也可引起出血。
3.2 经阴道超声通过观察内膜病变形态，进一步鉴别诊断子宫内膜的病理状态。病理性子宫内膜厚度均＞5mm，因此仅靠阴道超声测量内膜厚度对病理性子宫内膜不能完全鉴别，需结合病变的形态特征来进一步明确诊断。
良性内膜病变包括黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生。恶性内膜病变即子宫内膜癌，它们在阴道超声探查中病变形态具有各自的特征。
子宫内膜增生是由于在雌激素的长期作用下，子宫内膜增生或增生过长，同时缺乏间歇性孕激素对抗作用，子宫内膜增厚，血管供应增多，腺体增多，间质支架缺乏，组织变脆，常见有内膜表面出血，一处修复后另一处又出血，造成长期不规则子宫内膜出血，出血多少不定；或由于雌激素水平的下降或雌、孕激素比例的失调而引起出血。在持续性雌激素作用下的子宫内膜，若雌激素水平突然明显下降，则引起出血量较多的撤退性子宫出血；另一情况，子宫内膜在雌激素的作用下，不断增厚，若内源性或药物性雌激素不足以维持其增厚的速度则会出现少量的突破性出血。雌、孕激素比例失调的患者，常因雌激素不足而有突破性出血。经阴道超声显示内膜对称性增厚，宫腔内膜低回声、临近宫壁内膜高回声［4］，前后壁肌层与内膜分界清楚，此是与浸润至肌层的内膜癌鉴别之处。
子宫内膜息肉是由良性宫内膜腺体和纤维性间质增生而形成的一种瘤样病变，它和病理上所见的呈息肉样增生过长的内膜是完全不同的两个概念，前者为真性息肉，恶变率0.5%～3.5％，而后者多见于更年期的简单型(腺囊性)子宫内膜增生过长。声像图鉴别要点：子宫内膜增生过长可见内膜对称性增厚，呈特有的暗淡回声，内膜息肉为局部宫腔内均质强回声，两者之间难以鉴别的主要是充满整个宫腔较大的内膜息肉和内膜增生过长，一般后者宫腔闭合线常清晰可见，必要时结合临床，内膜息肉诊刮往往是假阴性。
黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉均属于宫腔内病变，二者多由表面出血所致，且诊刮往往是假阴性，但二者阴道超声图像易于鉴别。黏膜下肌瘤回声较低，呈圆形或椭圆形，边缘规则，肌瘤大时可见典型的漩涡状；子宫内膜息肉呈均质强回声，内部有时可见扩张的小腺体形成的囊腔，壁较薄，形态不甚规则。
子宫内膜癌又称子宫体癌，多发生于50岁以上的妇女，40岁以下或70岁以上较少见。子宫内膜癌的早期检出，可明显延长患者的生存期，从而有利于中老年妇女的生殖保健，内膜癌患者子宫出血的原因通常是肿瘤细胞侵犯脉管或发生坏死出血所致。阴道超声显示内膜增厚，外缘不规则，病变与子宫肌层分界不清，癌灶已侵及肌层，这也是与回声不均质的内膜息肉容易辨别之处。
经阴道超声检测图像清晰，在子宫内膜病变鉴别上有明显优势，其无创性特点，作为诊刮及子宫内膜癌初期筛查的重要手段，可准确地发现内膜病变的程度，有无肌层侵犯，从而弥补诊刮不能判定病变范围的缺憾，为临床选择手术和治疗提供了可靠的依据。值得一提的是生育期妇女子宫内膜随卵泡的发育，受体内雌、孕激素的周期性变化，呈现不同的B超影像特征，卵泡期内膜呈均匀的低回声，并有三线结构，为发现宫内的异常回声提供了很好的影像条件，相反，黄体期正常子宫内膜呈现强回声，不易观察到异常的内膜。故经阴道B超检查内膜病变时应尽量在卵泡期。
【参考文献】
1 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987，13.
2 袁耀萼，盛丹菁.妇产科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1996，196.
3 Briley M，Lindsell DR. The role of transvaginal ultrasound in the unvestigation of women with post－menopausal bleeding. Clinical Radiology，1998，53：502-505.
4 Varner RE，Sparks JM，Cameron CD，et al.Transvaginal sonography of endometrium in postmenopausal wowen.Obstet Gynecol，1991，78：195－199.
作者单位：618013 四川德阳，德阳市第二人民医院特检科
(编辑：齐 永)