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股骨转子间骨折是老年人骨折常见骨折之一，近年来，对老龄患者股骨转子间骨折大多学者倾向于早期积极手术治疗［1］。2000～2004年，我院对98例此类患者行Richard内固定术治疗，并且随访87例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共有98例，男63例，女35例；年龄65～81岁，平均71岁。按Evans分型，Ⅰ型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例，Ⅴ型14例。骨折前合并心、肺、肝、肾等疾病者58例(占有59.2%)，其中心脏疾患13例，肺部疾患16例，糖尿病21例，肾功能不全8例。入院时间为伤后1h～3天，平均32h。所有患者均为新鲜骨折，骨折前生活自理。
1.2 手术方法 所有病例均采用Richard滑动加压螺钉-板治疗，术前均予围手术期处理，待合并疾病稳定达到手术要求。术中选用持续硬膜外麻醉，麻醉成功后，在患者下肢无疼痛的情况下，双下肢固定在下肢牵引复位器上，闭合复位，包括牵引、内收、内旋等。摄床旁正、侧位片，在骨折复位良好，颈干角恢复正常后，常规消毒铺巾，取股骨上段外侧切口，暴露股骨上段及大粗隆基底部。由大粗隆基底部下2.5cm沿股骨颈，向股骨头中心钻入导针，经术中摄股骨颈正、轴位X线片示导针位置准确后，以导针为中心，在股骨外侧皮质凿一圆形骨孔，大小以能植入钉板套筒为宜。再以导针为中心，沿导针方向用组合绞刀扩大骨道并攻丝(骨质疏松者不宜攻丝)，依次旋入动力中空螺钉达股骨头面下约1cm，轻摇动力中空螺钉稳固后，再套上套筒铜板使其紧贴股骨干，并以加压螺钉固定于股骨干。术中尽量复位固定小粗隆，股骨内、后侧骨质缺损者常规植骨。
1.3 结果 长期随诊87例，除1例术后因冠心病死亡，余均随诊12～20个月，平均16个月，骨折均全部愈合。2例严重髋内翻畸形，7例发生轻度髋内翻畸形，9例均为Ⅴ型骨折；3例髋关节外旋外展轻度受限(2例Ⅳ型，1例Ⅲ型，术后摄片示小粗隆复位欠佳，异位骨化)。根据功能恢复情况分优、良、差三个等级［2］。优：患肢无疼痛，生活自理，功能大致正常，本组80例，占91.95%。良：患肢轻微疼痛、外出用拐、生活基本自理，本组4例，占4.60%。差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理，本组2例，占2.3%。死亡1例，占1.15%。
2 讨论
2.1 围手术期处理 该年龄段大多合并心、肝、肺、肾等疾患，故术前应该详细全面检查，对术前手术风险进行评估，对合并心、肝、肺、肾等疾患必须给予积极处理，必要时请内科协助进行相关治疗，并参与术中观察，对于患者术中的生命安全及减少术后并发症的发生均至关重要。术前积极纠正合并疾病达到手术要求改善全身营养情况及酸碱、水电解质平衡，术前抗生素的使用，对术后并发症的预防非常重要。术前的一时疏忽，可给术后患者的康复带来很大的困难，特别是在医疗纠纷屡见不鲜的今天，更应引起重视。本组1例患者因术前冠心病未得到有效治疗，术后3周突发心肌梗死死亡，这是一个深痛的教训。
2.2 滑动加压螺钉植入位置的选择 股骨矩由一层致密坚固的呈扇形骨小梁组成，呈放射状分布于股骨头颈至粗隆基底及股骨近端的后内侧。坚实的股骨矩是内固定的天然支柱［3］。如果将内固定物置于股骨颈横断面的中区或外上区，疏松的骨质难以承受髋关节的应力，易使内固定失效。术后康复过程中易出现滑钉、钉头刺穿股骨头面、股骨颈骨折以及骨折畸形愈合等并发症，最终造成手术失败。由于股骨颈干角有很大不同，以及前倾角在骨折复位整复过程中可能发生变化，确定这些角度需照X线片，始能决定打针方向［4］。在基层医院，虽受各种因素制约，但是床旁X线机是不可少的设备，这对于术中准确植入滑动加压螺钉非常重要。术中入针点位于大粗隆基底部下2.5cm处，稍偏股骨中后侧，对于粉碎骨折，该部位皮质一般完整，不影响入点［5］。X线片显示，钉正位片位于股骨头的下1/3，勿放在上1/3。侧位片显示钉位于股骨头颈的中心稍偏后。以此避开骨质的疏松区，使骨折的内固定坚强有效。正侧位片均显示钉头位于股骨头面下1cm为宜。以预防钉植入过深，在康复中，钉易穿出股骨头面，影响关节功能恢复。植入过浅，降低内固定的稳定性。
2.3 重视骨折复位及植骨 骨折良好的复位是手术成功的基础，也是骨折愈合及恢复良好功能的关键。本组病例均采用下肢牵引器闭合牵引复位，减少术中骨膜剥离，尽量减少骨质血供的破坏，为骨折愈合创造良好的条件。并且减少创伤，缩短手术时间，为患者更好康复及减少伤口感染机会打下良好的基础。有了良好的复位和可靠的固定，对老年患者尚不能掉以轻心，因该年龄段患者大多骨质疏松，骨折多成粉碎型骨折，股骨大粗隆的后侧壁严重爆裂、骨缺损变得空虚，以及小粗隆因肌肉牵张力移位明显，并且复位困难，造成内侧骨皮质不连续，股骨矩遭受严重破坏，骨块间不能有效加压，严重影响骨正常愈合，增大了髋内翻的发生几率，本组病例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折均给予植骨填塞，小转子复位，使内固定与骨折端、植骨块互相嵌接，共同分担剪应力，预防髋内翻的发生。但有部分学者提出小转子骨折不予复位，因其未参与股骨矩的构成，不影响功能［3］，觉得值得商酌。
2.4 本组病例中Ⅴ型骨折14例，其中术后随访过程中发现9例发生髋内翻畸形，其中2例发生严重髋内翻畸形，遗留肢体疼痛，行走困难。Ⅴ型骨折为逆转子间骨折，为不稳定型骨折，经Richard内固定术后，在肢体康复训练中，骨折方向与Richard系统滑动加压方向一致，负重后钢板螺钉在骨折端所承受的剪应力过大，骨折近端易向外滑移，可能发生螺钉松动、股骨颈变短，而导致髋内翻畸形的发生，本组病例中Ⅴ型骨折发生髋内翻畸形几率为64.29%(由于病例较少，此概率不具有统计学临床意义)，因此，对于股骨转子间骨折Ⅴ型选择Richard内固定术式应慎重。据文献报道，此型骨折选用股骨近端髓内钉(PFN)内固定效果较好［6］。
2.5 术后功能康复期处理 早期应进行无痛性关节功能锻炼，负重时间的早晚应根据患者的一般情况、骨质疏松、骨折类型及稳定性、骨折愈合情况而定。不能盲目要求患者过早去拐负重训练。
【参考文献】
1 董纪远，李国仁，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20：476-479.
2 胡广.创伤骨科诊治失误与对策.北京：人民卫生出版社，2001，339.
3 彭海洲，刘明礼，蔡嘉欣，等.股骨转子部骨折手术治疗106例疗效.中华创伤骨科杂志，2004，2：132-135.
4 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1988，739.
5 李兴林.35例动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.四川医学，2003，2：162-163.
6 潘晓华，肖德明，林博文，等.动力髋螺钉和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析.中华创伤骨科杂志，2004，7：785-789.
作者单位： 635400 四川平昌，平昌县人民医院
(编辑：黄 杰)