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【摘要】 目的 探讨5年来我院异位妊娠发生率及相关因素，分析诊断及治疗进展。方法 以1年为1个时间段回顾分析我院2000年1月～2004年12月期间异位妊娠的诊治情况。结果 （1）异位妊娠发生率呈上升趋势。（2）血及尿β-HCG检测率100%，阴式彩超及血尿β-HCG结合后穹窿穿刺术等技术综合应用是诊断异位妊娠有效方法。（3）保守性手术成功率97.5%，药物保守治疗成功率达83.30%。结论 异位妊娠发生率居高不下，与近年来人工流产、重复性宫外孕、盆腹腔内手术操作等因素密切相关；阴式彩超结合血尿β-HCG、后穹窿穿刺术等诊断技术应用提高诊断率；治疗方式多样化，腹腔镜手术是治疗异位妊娠理想方式。
【关键词】 异位妊娠；诊断；治疗；发生率
异位妊娠是妇产科常见病，其发生率自20世纪70年代以来逐渐上升。美国从1970年的0.45%上升到1986年的1.43%［1］，上海市异位妊娠与同期分娩数之比由1980年的1:132上升至1987年的1:57［2］。据全国孕产妇死亡调研协作组1991年报道［3］，我国孕产妇死亡原因构成中，异位妊娠占死亡总数1.6%。而随着人民生活质量提高，越来越多患者要求保留生育功能。因此，重视其发病原因，做好早期诊断，合理治疗异位妊娠非常重要。现对我院5年间收治的734例异位妊娠病例进行回顾性分析，并对相关因素进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
(1)自2000年1月～2004年12月我院共分娩10816例，同期异位妊娠734例，其中输卵管妊娠719例，卵巢妊娠7例，宫颈妊娠4例，子宫残角妊娠2例，宫内妊娠合并输卵管妊娠1例，腹腔妊娠1例。手术病例均经病理检查证实(切除物中见绒毛组织)，药物性保守治疗病例则根据临床表现结合阴式彩超、血尿β-HCG、诊断性刮宫等辅助检查诊断。(2)一般状况：患者年龄17～48岁，中位数28岁，孕次1～10次，平均2.03±1.14次。既往行人工流产、刮宫史及其他宫腔内手术史者342例，人工流产次数1～9次，有剖宫产史及其他盆腹腔手术史114例，重复性宫外孕85例，其他相关病史者70例。
1.2 方法
收集临床资料后制定调查表，按1年1个时间段进行数据处理分析，统计学方法采用χ2检验。
2 结果
2.1 发生率
自2000～2004年异位妊娠病例与本院同期分娩数比见表1。表1 2000～2004年异位妊娠发生率变化 (略)
2.2 既往史
见表2。表2 宫腔操作史、盆腹腔手术史及重复宫外孕等例(略) 注:盆腹腔手术史包括剖宫产术，宫外孕手术，阑尾切除术等;重复性宫外孕指既往患过输卵管妊娠，通过手术及药物治愈者再次发生宫外孕;其他包括既往患盆腔炎，结扎复通，阑尾炎药物治疗等。与合计比较，※P<0.05
2.3 诊断
2.3.1 诊断方式
见表3。表3 2000～2004年异位妊娠诊断方法例(略) 注:与合计比较，※P<0.05
2.3.2 诊断结果
734例病例中，除1例血HCG异常，阴式彩超提示附件区包块行腹腔镜未发现病灶，术后1周复查彩超示宫内孕外，其他均确诊。
2.4 治疗
分手术治疗，药物治疗及期待疗法。见表4。表4 2000～2004年异位妊娠治疗情况 (略) 注:※ ※※ ※※※比率分别为输卵管切除术总数、保守性手术总数、药物保守治疗总数与相应年份异位妊娠总数之比。与合计比，ΔP<0.05
2.4.1 手术治疗
包括经腹及经腹腔镜患侧输卵管切除术及保守性手术，保守性手术包括挤压术、造口术与切开吻合术、端端吻合术、切开取胚术。5年来，随着监测手段改进，保守手术标准放宽，保留输卵管同时行患侧输卵管系膜注射MTX15mg，输卵管切除术比例有所下降。保守性手术成功率97.5%，其中有3例术后持续性宫外孕，给予MTX50mg/m2单次化疗，同时监测生命体征，3天后复查血HCG下降幅度≥15%出院。腹腔镜手术256例，占全部异位妊娠34.8%，镜下输卵管切除术161例，成功率100%，镜下保守治疗95例，成功率98%。
2.4.2 药物治疗
734例中，有142例行药物保守治疗，成功119例，成功率83.8%，23例化疗过程中输卵管破裂，腹腔内出血或用药后血HCG不下降或上升后改开腹手术或腹腔镜手术。药物治疗适应证为:生命体征平稳，无腹痛或轻微腹痛，无腹腔内活动性出血，血HCG≤2000mIU/ml，腹部包块≤3cm。其有效评估标准：血β-HCG下降≥15%，可出院或住院观察，改每周测血β-HCG及彩超1次，直至β-HCG正常，附件区包块消失。失败标准：重复治疗1周后β-HCG不下降或上升，出现腹痛或原有腹痛明显加重，出现内出血或内出血明显增加，包块明显增大。我院常用药物为氨甲喋呤(MTX)，中药(宫外孕Ⅰ号及Ⅱ号)，或二者联合化疗。方法及剂量根据病人一般状况、知情同意、血HCG值、包块大小等决定。血HCG高者应用MTX1mg/kg，肌注隔日1次+亚叶酸钙0.1mg/kg肌注隔日1次，共8天1个疗程，或MTX20mg肌注1/d，共5天1个疗程，可联合口服宫外孕Ⅰ号及Ⅱ号。血HCG值低者应用MTX50mg/m2单次肌注。
3 讨论
3.1 发病原因
美国学者Pisarska在异位妊娠的危险因素一文中提出［4］:高危因素依次为输卵管手术，子宫手术，绝育，异位妊娠史，宫内接触，IUD应用，输卵管病理;中等因素包括不孕史，生殖道感染史，多个性伴侣;轻度因素包括盆腹腔手术史，吸烟，阴道冲洗，早年性交等。本研究显示有人工流产等宫腔内操作史者240例（32.70%），盆腔内手术史者114例(15.53%)，其它如既往患慢性盆腔炎，结扎后再通，慢性阑尾炎等者70例(9.54%)，有宫腔操作史及盆腔手术史者逐年增加，增加了异位妊娠风险，与上述观点吻合。另外应重视重复性宫外孕，许冰等报道曾有130天内发生2次宫外孕者［5］，有文献报道［6］首次异位妊娠后约1/3患者有再次异位妊娠可能，倘若对侧输卵管缺如或有炎症改变，重复性宫外孕多达28.5%。我院重复性宫外孕86例(11.58%)，其中有6例患输卵管妊娠3次，既往通过手术（腹腔镜或开腹手术）切除或保留输卵管，或经药物保守治疗，说明输卵管妊娠患者虽然通过手术或保守治疗治愈，但致病因素尚存在，其再次患输卵管妊娠风险增加。
3.2 诊断
近年来，异位妊娠确诊率逐渐增高，分析与以下因素有关:(1)超声技术应用，尤其是阴式彩超的应用。正常妊娠孕囊经腹超声(Transabdominal Sonograph，TAS)检出时间一般在5～5.5周，经阴道超声(Transvaginal Sonograph，TVS)一般在4～4.5周［7］，故异位妊娠通过TVS检查可使确诊时间提前。我院734例中，除99例入院时腹腔内失血，休克急诊手术外，其他全部经阴式彩超检查，检测率70.95%，其中2004年为90.36%。其影像包括特征性的Dount征，胚芽，胎心，卵巢旁包块，盆腔内液性暗区等。(2)快速高敏度血尿HCG测定，结合阴式彩超检查，可大大提高早期异位妊娠诊断率［8］。我院血尿HCG检测率100%，因现代病人病因复杂:早熟，未婚先孕，性乱等多种因素提醒门诊医生对可疑妊娠妇女于门诊行常规尿妊娠试验检查是必要的。（3）后穹窿穿刺术和诊断性刮宫术是异位妊娠重要检测手段，尤其是在病情危重时，过分强调行阴式彩超及血HCG检查可能耽误宝贵的抢救时间。我院收治的异位妊娠中，有134例腹腔内失血，有91例行后穹窿穿刺术，2例直接行腹腔穿刺术，穿刺过程中行术前准备，同时导尿行尿妊娠试验，抢救果断，及时迅速，无1例死亡。
3.3 治疗
治疗方式多样化：（1）开腹手术比例逐渐减少，2000～2004年分别为47.2%，45.8%，39.3%，40.7%，28.3%，主要集中在急诊手术;经济条件差及盆腔严重粘连患者；年龄大，不需保留生育功能或输卵管妊娠破裂口大，出血多，生命体征不平稳时行输卵管切除术。自1953年Stronml开展第一例输卵管妊娠保守性手术以来，该手术越来越多运用于有生育要求的输卵管妊娠患者。我院5年来输卵管切除术比率逐年减少，从2000年的55.81%降至2004年的37.95%，而保守性手术呈上升均势，从2000年的24.0%升至2004年的30.7%。（2）腹腔镜手术是治疗异位妊娠理想方式，其及时，精确，安全，易行，损伤小，术后恢复快，融诊断与治疗为一体，广泛用于临床，德国基尔（Kiel）大学妇女医院自1987年起输卵管妊娠手术治疗已100%在腹腔镜下进行［9］。我院近年来腹腔镜手术比例逐渐增多，2000～2004年分别为32.6%，42.9%，36.9%，20.8%，40.4%，其指征目前已放宽，即使腹腔内大出血病人在适当条件下也可采用腹腔镜手术。其手术方式有镜下输卵管切除术及镜下妊娠物吸取术，镜下输卵管线形切开取胚术，镜下局部注药术，其中镜下输卵管切除术161例，成功率100%，镜下保守治疗95例，成功率98%，术后均3天出院，疗效显著。（3）药物治疗，目前最主要药物为MTX。其主要副作用为肝功能损害，表现为转氨酶升高。我院142例药物保守治疗患者中，有41例出现肝功损害，但大部分程度轻呈自限性，停药后自行恢复或应用保肝药恢复，有2例出现严重肝功损害中止化疗，改手术治疗并行保肝治疗。影响药物治疗最主要因素是血β-HCG水平，其水平越高，失败率越高［10，11］。徐宣枝等［12］报道：对于肿块太大，β-HCG水平过高合并有原始胎心搏动者不能有药物保守治疗。但少数患者坚决要求保守治疗者，对此条件应放宽，少数肿块>5cm，β-HCG>5000mIU/ml，一般状态稳定者，也可接受保守治疗，但需剂量大，疗程长，有的需2～3个疗程，失败率亦高。我院2004年曾收治1例患者血β-HCG>10000mIU/ml，胎心搏动，无内出血，生命体征平稳，坚决要求药物杀胚治疗，行MTX1mg/kg肌注隔日1次+亚叶酸钙0.1mg/kg肌注隔日1次，共8天1个疗程方案，共2个疗程前后27天，因药物肝损害，血HCG持续>10000mIU/ml，最后行输卵管切除术。因此，正确掌握治疗指征是非常重要的。
【参考文献】
1 Pamzzini F， Tnzzl E，Farmroni M.et al.Risk factors for ectopic pregnancy:An Italian case control.Obstel Gynecol，1992，80:821.
2 中华医学会上海分会妇产科分会.上海市异位妊娠调查报告.上海医学，1989，12:342-348.
3 梁莉.异位妊娠152例临床分析. 广州医学院学报，2001，29(2):92.
4 Pisarska MD ，Carsou SA. Risk factors for ectopic pregnancy.Clin Obstel Gynecol ，1999，42(1):2-8；55-56.
5 许冰，白莉，闫晓敏，等.130天内两次异位妊娠一例.中华妇产科杂志，2000，33(3):185.
6 Hemmink E，Merilaren J.Long term effects of ces rean section: ectopic pregnancies and placental problems.Am J Obstel Gynecol，1996，174:1569.
7 周永昌，郭万学.超声医学，第3版，北京:科学技术文献出版社，1998，1148.
8 谭丽，申志扬，李筱梅，等.经阴道及经腹超声结合β-HCG早期诊断异位妊娠的价值比较.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3):173-174.
9 韩斌.异位妊娠保守治疗进展.中国医师杂志，2003，213-216.
10 Lipscomb GH ，McCord ML，Stovall TG，el al，Predieters of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies.N Eng Med，1999，341:1974-1978.
11 Tawfiq A ，Agameya AF，Claman P.Predictors of treatment faiture for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate.Fertil Steril，2000，74:877-880.
12 徐宣枝，余奇倚，曾菲，等.大剂量甲氨喋呤注射治疗异位妊娠.中国医师杂志，2003，5(7):911-914.
作者单位： 1 130021 吉林长春，吉林大学第一临床医院
2 110003 辽宁沈阳，解放军第202医院
3 110007 辽宁沈阳，解放军第242医院
(编辑：若 木)