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【摘要】 目的 探讨肺心病合并自发性气胸患者行胸腔镜手术治疗的可行性。方法 将我院同期治疗的肺心病合并自发性气胸患者分两组：第1组（仅行胸腔闭式引流）34例，第2组（行胸腔镜手术）22例。对比研究两组患者术后心肺功能及复发情况。结果 各组无术后死亡；第1组心律失常2例，无呼吸衰竭，出院后13例复发，复发率38.2%；第2组心率失常4例，呼吸衰竭2例，出院后无复发，复发率0。结论 对不吸氧情况下血气分析PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg， 且发病前轻度活动无明显心悸、气喘患者，适合于行胸腔镜手术，但需注意监测术后心肺功能。
【关键词】 胸腔镜手术；肺心病；气胸
【Abstract】 Objective To investigate the possibility of video-assisted thoracoscopic surgical (VATS) treatment in patients of pulmonary heart disease， complicated with spontaneous pneumothorax.Methods This study included patients of pulmonary heart disease， complicated with spontaneous pneumothorax who were treated at Beijing Tong Ren hospital during a two-year period. And they were divided into 2 groups: Group 1，34 patients (experiencing closed drainage of pleural cavity).Group 2，22 patients (experiencing VATS).Patients in Group 1 were in comparison with ones in Group 2 in both occurrence of respiratory failure and arrhythmia and recurrence of pneumothorax.Results There was no one dead in all patients.In Group 1，there were 2 cases with respiratory failure after operation and 13 cases in recurrence of pneumothorax within one year，and the recurrence rate is 38.2%;In Group 2，there were 4 and 2 patients respectively suffering from arrhythmia and respiratory failure， and no one was recurrent.Conclusion Once two standards are reached :one is that PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg without oxygen inhalation，the other without tachycardia or short breath before，VATS is good for patients of pulmonary heart disease complicated with spontaneous pneumothorax. But we must watch out for cardio-pulmonary function after operation.
【Key words】 VATS;pulmonary heart disease;spontaneous pneumothorax
肺心病合并自发性气胸行肺大疱切除术，并发症较多，安全幅度小，一直被多数学者视为相对禁忌证。随着胸腔镜手术技术、麻醉和术后监护技术的进步，在保证患者安全的情况下，我院自1996年对肺心病合并自发性气胸患者进行胸腔镜手术治疗，效果较为满意。
1 临床资料
选取1996～2001年月肺心病合并自发性气胸59例患者，急诊入院时不适宜行肺功能检查，紧急行胸腔闭式引流缓解症状，控制呼吸道感染，畅通呼吸道，改善心肺功能。治疗3～7天病情稳定后，其中49例患者在不吸氧的情况下，血气分析达到：PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg，自述此次发病前轻度活动无明显心悸、气喘，医生建议行胸腔镜肺大疱切除术加胸膜粘连，其中34例首次发病但不同意胸腔镜手术为第1组；第2组为22例同意行胸腔镜手术的患者（此组包括第1组复发中的7例2次入院手术）。用t检验比较两组术后心肺功能及复发情况。
2 方法
术前用ABL-330型动脉血气分析仪检测动脉血气。
应用德国WOLF牌电视胸腔镜系统及美国外科公司内腔镜缝合切开器、圈套器等进行手术操作。全身麻醉后，双腔插管，健侧卧位，单肺通气。胸腔镜于腋中线第7肋间切口置入；操作孔分别选择在腋前线第4～5肋间和腋后线第5～6肋间。肺大疱切除后行胸膜粘连术。术后2～3天拔掉胸腔闭式引流。
术后呼吸衰竭标准：因低氧血症，需机械辅助呼吸3天以上，增加FiO2，PEEP。
3 结果
各组无术后死亡：第1组34例行胸腔闭式引流后出现心律失常2例，无呼吸衰竭；出院后随访1年，有13例复发（其中7例2次入院后同意行胸腔镜手术），复发率38.2%。第 2组22例行胸腔镜手术后出现心律失常4例，呼吸衰竭2例；出院后随访1年，患者无复发，复发率0。见表1。表1 第1、2组术后情况比较 例(略) 注：组间比较，P＜0.005
4 讨论
慢性肺源性心脏病（肺心病）是慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病或心功能不全。造成肺心病的病因85%是慢性阻塞性肺疾病。本文所讨论的49例肺心病均由肺气肿所引起。肺气肿是一种状态，其产生是由于弹性蛋白酶及其抑制剂之间的平衡失调所引起的肺实质弹性网状结构的破坏，表现为终末细支气管远端的气腔出现持续异常增大，肺泡壁破坏，肺泡破裂融合成气肿性大疱，一旦临近脏层胸膜的肺大疱内压力升高，使气疱破裂引起自发性气胸，是老年性气胸最常见的原因［1］。
肺心病患者心肺功能差，进行性加重的呼吸困难，活动后加剧，伴有心悸、胸闷、气急；当并发自发性气胸，尤其是张力性气胸时，即使肺压缩仅20%～30%，也会导致严重的后果。多数患者经及时行胸穿抽气或胸腔闭式引流，即可好转，但易于复发，有文献报道复发率达30%～50%，且少数复发患者患者因肺大疱周围的条索状粘连（其内含有血管）断裂［2］，出现严重的血气胸；本研究第1组34例行胸腔闭式引流肺心病患者出院后1年内有13例复发，复发率38.2%，与以往报道相符；另有少数患者在胸腔闭式引流过程中持续肺漏气或肺不能完全复张，均应行手术治疗。手术治疗的目的在于切除肺大疱，避免气胸的复发。
外科手术本身给机体造成创伤，导致免疫抑制和免疫调节功能下降同时，破坏人体内环境的稳定。在传统开胸手术中，由于胸壁各层肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂，手术后严重的胸痛和肌肉僵直，导致肺活量、补吸气量降低，肺泡通气灌注比（V/Q）降低而造成低氧血症和二氧化碳潴留；另外，手术过程中，肺血管床容积在解剖意义上的减少，肺内分流，肺循环阻力增大，肺动脉压力增高，因右室泵功能易受后负荷的影响，右心功能将会发生相应的改变。以上机制均会严重影响患者术后的心肺功能，在老年性肺心病患者中尤为突出［3］。
由于医学和相关学科的发展，以及人们对健康和美容更高的要求，促进了微创外科的快速发展。微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。胸腔镜外科是近年刚兴起的全新手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜使手术视野增大，可窥视整个胸膜腔；荧屏显示便于医师的配合，加之胸腔镜设备更新，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间。胸腔镜手术对心肺功能影响较小，以往因心肺功能不良而不适合行胸部手术的患者获得手术的机会，从而扩大了胸部手术适应证的范围［4］。对于肺心病合并自发性气胸患者，由于心肺功能差，开胸手术危险性大，以往不主张手术治疗。但此类患者气胸易复发，尤其在慢性支气管炎急性发作期间，常危及患者生命［5］，故笔者利用胸腔镜手术对机体损伤小、痛苦轻、恢复快的特点，在保证患者安全的情况下，对肺心病合并自发性气胸患者进行积极手术治疗，取得了较为满意的效果。第2组22例患者出院后1年内均无复发，提高了病人生存质量。
肺心病合并自发性气胸患者急诊入院后急行胸腔闭式引流缓解症状，同时控制呼吸道感染，通畅呼吸道，改善心肺功能。此类患者不适宜行肺功能检查，故对其心肺功能的估计多依靠血气分析结果和临床症状。治疗3～7天病情稳定后，在不吸氧的情况下，血气分析达到：PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，自述此次发病前轻度活动无明显心悸、气喘，治疗后症状同前，医生可建议行胸腔镜肺大疱切除术加胸膜粘连。
但胸腔镜手术仍是一种有创术，术中、术后对呼吸和循环系统的干扰仍然是值得重视的。术前麻醉应尽量减少对病人的刺激；手术过程中认真仔细寻找遗漏或隐蔽的肺大疱，手术动作轻柔，可利用内腔镜缝合切开器、圈套器等减少手术时间；术后早期易发生心肺功能衰竭，故需要术后镇痛、呼吸机机械辅助呼吸、心电监护、保护心功能等。在第2组22例患者中术后4例（18.2%）出现心律失常，2例（9.1%）机械辅助呼吸3天后不能正常脱机，经上述处理，均脱离危险。即使如此，在总共59例患者中仍有10例因心肺功能太差，发病前活动已有心悸、气喘或行胸腔闭式引流缓解症状后不吸氧情况下PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg，医生未建议行胸腔镜手术。
总之，对于肺心病合并自发性气胸患者，尽管行胸腔镜手术有一定危险，但只要适当选择病例，做好围手术期处理，仍能取得较为满意的效果。
【参考文献】
1 陈敏章.中华内科学.北京：人民卫生出版社，1999，1705-1709.
2 Rens I.Spontaneous pneumothorax. Chest，1992，10(4):891.
3 李启驹，郭锋，刘平，等.重度肺功能减退对胸部手术的影响，中华胸心血管外科杂志，1997，13：346-348.
4 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997，88-94.
5 Takeno Y.Present status of spontaneous pneumothorax in Japan.Ann Thorac Cardiovasc，2000，6(2):81-85.
作者单位： 100005 北京，首都医科大学附属同仁医院胸外科
(编辑：若 木)