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我院于1994年7月～2004年7月共收治肝外伤118例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男96例，女22例；年龄4～75岁。交通事故62例，坠落伤33例，击伤10例，刀刺伤5例，重物压伤6例，其他损伤2例。
1.2 损伤部位、分级及合并伤
肝右叶91例，肝左叶14例，两侧叶7例，伴肝周大静脉损伤6例，其中肝后腔静脉损伤2例，主肝静脉损伤4例。合并伤82例次，脾破裂6例次，肠损伤13例次，胰十二指肠损伤6例次，胸外伤32例次，腹膜后血肿7例次，肾损伤8例次，脑外伤10例次。按肝损伤Moore分级轻度肝损伤Ⅰ～Ⅱ级71例，严重肝损伤Ⅲ～Ⅴ级47例。
1.3 术前休克
对术前休克情况估计一般根据急性失血量的程度分为Ⅳ级，118例中Ⅰ级40例，Ⅱ级39例，Ⅲ级28例，Ⅳ级9例。
1.4 手术方式
单纯缝合止血67例，以明胶海绵填塞缝合21例，带蒂大网膜填塞加缝合16例，肝周单纯引流2例，肝清创式切除4例，规则性切除3例，创口敞开做交锁褥式缝合5例。
2 结果
2.1 手术并发症
本组共发生手术并发症38例次，其中多器官功能衰竭6例次，腹腔内再出血2例次，胸腔积液5例次，肝周感染4例次，胆漏7例次，胆道出血3例次，成人呼吸窘迫综合征2例次，肠粘连9例次。
2.2 手术死亡
本组共治愈97例占82.2%。死亡21例占17.8%，其中死于早期休克14例，脑疝2例，空气栓塞1例，后期死于感染、多器官功能衰竭3例。
（1）术前休克：本组术前休克Ⅰ、Ⅱ级死亡率为5.1%(4/79)，术前休克Ⅲ、Ⅳ级死亡率为45.9%（17/37）（P＜0.01)。
（2）肝损伤程度：据Moore分级标准，本组轻度肝损伤（Ⅰ、Ⅱ级），死亡率为7.0%（5/71），重度肝损伤（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级）死亡率为34.0%（16/47）（P＜0.01）。
（3）合并器官损伤：本组无合并器官损伤的死亡率为7.1%（3/42）；合并1个器官损伤死亡为14.3%（6/42）；合并2个或2个以上器官损伤的死亡率为35.3%（12/34）。
3 讨论
3.1 术前复苏
肝实质损伤，特别是严重肝组织损伤及近肝静脉损伤，出血量大，病人在伤后短时间内出现严重休克死亡率高。本组79例术前休克Ⅰ、Ⅱ级死亡率为5.1%，37例术前休克Ⅲ、Ⅳ级死亡率为45.9%，差异有显著性(P＜0.01)，故术前复苏是提高肝外伤生存率的关键之一。术前应迅速在上肢或颈部建立通畅输液道，短时间内快速输入平衡液和全血，使血压回升，为手术赢得时间。下肢输液在合并肝周大静脉损伤往往达不到扩容升压的目的，应尽量避免。
3.2 手术治疗［1，2］
肝外伤的手术处理原则是：止血、清创，正确处理肝损伤及腹内其他脏器损伤，充分有效的腹腔引流，肝外伤由于损伤的程度、范围和部位等不同，没有任何一种手术方式能适用于每一伤员，应恰当地选用一种或数种术式联合使用。（1）单纯缝合及明胶海绵填塞缝合是处理肝外伤最常用方法，但缝合不深，止血不彻底易留死腔，可合并积血感染，应彻底缝合创面血管、胆管、消灭死腔。本组88例采用此法87例治愈，1例因肝创面血管未缝扎，术后腹腔内出血再手术后死于后期感染。（2）带蒂大网膜填塞近年运用较多，其优点是能够消灭死腔、控制止血，促进肝组织修复等。大网膜填塞前宜查明创面无明显出血及胆管损伤。（3）创口敞开做交锁褥式缝合：如肝中央型破裂伴出血需探索出血来源，应敞开创口止血，处理胆管损伤，然后交锁褥式缝合带蒂网膜填塞，本组5例均治愈。（4）肝切除术：急诊规则行肝切除术死亡率高达50%以上，故多数学者不主张施行，如需行肝切除亦应行不规则肝切除术，彻底清除失去血供，无法修复的肝组织。本组规则性肝切除术3例死亡2例，不规则肝切除术4例，死亡1例。（5）肝破裂并近肝静脉损伤的处理：此类病人出血量大，处理困难死亡率高。本组6例死亡3例。如发现肝后腔静脉损伤应复苏后阻断肝脏血流，在肝损伤部快速清创切肝显露受伤血管修复之。本组1例成活，1例死亡。主肝静脉损伤应先显露后修复，紧急情况下缝合或结扎一支主肝静脉是可行的，4例中3例成活，1例死于早期休克。
3.3 术后处理
肝外伤特别是严重肝外伤其肝细胞功能急骤减退，术后常出现血凝障碍及应激性溃疡。故应加强护肝治疗及常规应用H2受体阻滞剂。术后常规使用广谱抗生素以防止全身感染及腹腔脓肿形成。术后的营养支持是必不可少的重要环节，良好的支持治疗能够使患者平稳渡过急性期，笔者体会到术后除补足葡萄糖外还应补充足量蛋白质、脂肪乳、多种微量元素。严密观察术后引流情况及腹部体征是发现早期并发症的关键，如少量胆漏多能自愈，本组7例，6例自愈，1例经再次手术U型管支撑外引流后痊愈。只有早期正确的术后处理才能够防止后期感染及多器官功能衰竭的发生。
3.4 死亡病例分析
本组病例死亡21例占17.8%。本组死亡病例分析显示：（1）术前严重休克（Ⅲ、Ⅳ级）患者死亡率15.9%，明显高于术前Ⅰ、Ⅱ级休克的5.1%（P＜0.01）；（2）严重肝外伤（Ⅲ、Ⅳ级）的死亡率高达34%高于Ⅰ、Ⅱ级死亡率6.8%（P＜0.01）；（3）合并器官损伤：无合并脏器伤，合并1个脏器伤，2个或2个以上脏器伤的死亡率分别为7.1%、14.2%、 35.2%，差异有显著性（P＜0.05）。
【参考文献】
1 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996，82-102.
2 顾风云，张国霞，俞善吾.肝外伤85例外科治疗分析.实用外科杂志，1989，9(8):407-408.
作者单位：432100 湖北孝感，孝感市中心医院
(编辑：齐 永)