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【摘要】 目的 探讨血浆置换治疗对重型肝炎预后的影响。 方法 对40例进行血浆置换治疗和45例未进行血浆置换的重型肝炎的患者进行比较，判断预后。结果 （1）治疗组在早期，中期、晚期以及总生存率分别为87.5％、82.6％、22.2％以及70％。均高于对照组的66.7％、40％、0以及40％。（2）治疗组在治疗后1年内的肝炎复发率和肝硬化发生率分别为17.86％和7.14％，明显低于对照组的83.33％和44.4％。 结论 进行血浆置换的患者生存率、1年后肝硬化发生率以及肝炎复发率均明显优于未进行血浆置换的患者。
【关键词】 血浆置换； 重型肝炎； 预后
重症肝炎是临床上常见的传染病，病情发展较快，病死率高；虽然内科综合治疗技术的不断提高，重症肝炎的 死亡率仍然高达60％以上。幸存者容易发展为肝硬化或慢性炎症［1］。血浆置换技术是重症肝炎的治疗方法的一种进步，可以明显提高生存率。笔者总结了本院2003年1月～12月进行血浆置换的40例患者的生存率并随访1年，观察其肝硬化的发生率和炎症活动情况，总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
85例重型肝炎患者均为我院2003年1～12月收治的住院患者，全部为乙型病毒性肝炎，诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》［２］。其中男62例，女23例；年龄22～60岁，平均39.2岁。将进行血浆置换的40例患者分为治疗组，而未进行血浆置换的45例患者分为对照组。治疗组亚急性重型肝炎11例，慢性重型肝炎29例；早期8例，中期23例，晚期9例；有1种以上并发症者31例。对照组亚急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎35例；早期12例，中期25例，晚期8例；有1种以上并发症者33例。两组病例在年龄、性别以及不同的病期均无明显差异。
1.2 方法
(1)两组患者均采用相同的内科综合治疗：促肝细胞生长素，还原型谷胱苷肽，水溶性维生素，肝宁氨基酸，白蛋白，新鲜血浆等。(2)治疗组在综合治疗基础上加用血浆置换治疗。血浆置换在人工肝治疗室进行，采用单针双腔管股静脉留置，使用亚太HP-200型血液净化仪，费森尤斯P1S血浆分离器，血浆分离速度20～30ml/min，血浆置换量3000ml/次。治疗过程中根据PT时间酌情使用肝素钠抗凝。
1.3 观察项目
(1)出院时的存活率；经彩色超声波诊断的肝硬化比率。(2)出院1年后肝功能异常复发次数；经彩色超声波诊断的肝硬化发生率。
1.4 疗效判断
出院时肝功能:Tbil<2UNL；ALT<2UNL为临床痊愈；2UNL<Tbil<4UNL：2UNL<ALT<4UNL为好转；自动出院计算为死亡。
2 结果
2.1 治疗组存活率明显高于对照组，治疗组存活28例，总存活率70％；对照组存活18例，总存活率40％。同一组中，不同疾病时期的存活率也有不同，治疗组的早期患者8例存活7例，存活率87.5％，中期患者23例存活19例，存活率82.6％，晚期患者9例存活2例，存活率22.2％；对照组的早期患者12例存活8例，存活率66.7％，中期患者25例存活10例，存活率40％，晚期患者8例，无1例存活，存活率为0，见表1。表1 两组病例出院时存活率比较（略）注： 两组样本相比，P＜0.01
2.2 治疗组在治疗后血液中HBV-DNA明显下降，下降幅度达99.2％，明显高于对照组的86.9％。治疗组在治疗后HBV-DNA阴转18例，阴转率72％，明显高于对照组的44.44％。说明血浆置换在治疗过程中可以清除大量的乙肝病毒，见表2。这样就有助于提高治愈好转率，减少复发的次数。表2 两组病例治疗前后HBV-DNA的变化（略）
2.3 治疗后新增加的肝硬化患者，两组间无明显差异，见表３。表3 两组病例存活者治疗前后肝硬化病例的比较（略）注：两组间增加幅度相比，P＞0.05。
2.4 治疗结束1年后，治疗组患者发生肝硬化的几率比对照组小，治疗组28例患者中，新增2例，增加幅度为7.14％，而对照组18例患者中新增加8例，增加幅度为44.4％，见表4。表4 1年后肝硬化病例的变化（略）注：两组间增加幅度相比，P＜0.01
2.5 治疗组在治疗结束后1年内出现肝功能异常的病例明显少于对照组，治疗组在治疗结束后1年内有5例出现肝功能的异常，发生率为17.86％。而对照组有15例出现肝功能的异常，发生率为83.33％，见表5。表5 1年后肝功能异常病例数的比较例(略) 注： 两组间相比，P＜0.01
治疗组治疗前后HBV-DNA 下降幅度差异有显著性；两组间HBV-DNA阴转率和下降幅度差异有显著性；对照组治疗前后相比，差异有显著性。
3 讨论
重症肝炎是病毒性肝炎中的一种严重类型，并发症多，治疗难度大，虽经内科积极的综合治疗，死亡率仍然很高。由于严重的肝脏功能损伤致使肝脏物质代谢障碍及解毒功能下降，导致体内一些毒性物质如血氨、内毒素、胆红素等增多，而这些毒性物质又可以加重肝脏损害，形成恶性循环。血浆置换可以在体外循环条件下，通过血浆分离器将患者含有病理成分的血浆置换出体外，同时补充等量的新鲜血浆，使体内的毒性物质得以部分清除，从而达到保肝、解毒、补充蛋白和凝血因子的作用，替代肝脏的部分功能。这样就使肝细胞有机会在新的条件下得以再生，有利于肝脏功能的改善［３］。笔者的观察发现：血浆置换可以显著提高重症肝炎的生存率。
分析还发现，经过血浆置换后。病人血液中的病毒数量可以大幅减少，可能是病毒随置换出的血浆排出体外。这样就可以减轻肝脏的炎症，有利于肝功能的恢复。同时，经过血浆置换治疗的患者，在治疗后1年内肝炎复发和肝硬化的发生率也相应地减少，可能是由于病毒量的减少，可以减少肝炎的复发机会，从而延缓肝硬化的进展。
总之，笔者认为，在目前的条件下，血浆置换是重症肝炎的一种有效的治疗手段，可以提高重症肝炎患者的生存率；同时可以减少治疗后的肝炎复发机会，延缓肝硬化的发生。但是，由于观察的病例数比较少，血浆置换是否真正有这么好的作用，有待于大量病例治疗的验证。
【参考文献】
1 彭文伟.传染病学，第6版，北京：人民卫生出版社，2004，45.
2 全国病毒性肝炎学术组.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19（2）：56-62.
3 李兰娟.人工肝脏.杭州：浙江大学出版社，2001，112.
作者单位： 332200 江西九江，九江市第三人民医院
(编辑：若 木)