早产并胎膜早破216例分析

　　【摘要】  目的  进一步认识早产并胎膜早破的处理。方法  对本院近5年来早产并胎膜早破216例处理方法进行回顾性比较分析。结果  孕34周后围生儿并发症及病死率都明显降低。结论  提高对早产并胎膜早破的处理水平，可减少围生儿病率。
   
　　【关键词】  早产；胎膜早破；围生儿病率
   
　　早产和胎膜早破经常同时存在，但胎膜早破使早产的处理变得复杂化，且早产并胎膜早破的围生儿病率和病死率相当高。恰当处理早产合并胎膜早破将是减少围生儿死亡的关键。本院2000年1月～2004年12月住院分娩的早产并胎膜早破病例216例，同期分娩总数13456例，占分娩总数的1.6%。本文将早产并胎膜早破病例216例诊治情况总结报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  患者年龄在21～38岁，平均26.2岁，其中经产妇的76例，余为初产妇。入院孕28～31+6周38例，孕32～33+6周42例，孕34～36+6周136例。

　　1.2  发生胎膜早破的因素  见表1。

　　表1  216例早产合并胎膜早破患者发生胎膜早破的因素（略）

　　1.3  保胎治疗情况  确诊入院后，按胎膜早破常规护理，孕28～33+6周，予保胎治疗（口服多力玛5mg，每日3次和静脉滴注25%硫酸镁，每日30～60ml），地塞米松促进胎肺成熟。孕34～37周予期待疗法。所有病例同时注意观察体温，白细胞计数、CRP、胎心及羊水性状，出现异常随时终止妊娠。常规收集阴道羊水测磷脂酰甘油（PG）值，估计胎肺成熟度。孕28～31+6周组，平均保胎10.6天，孕32～33+6周组平均保胎5.8天。

　　1.4  分娩方式  176例经阴道分娩，剖宫产40例，剖宫产率为18.5%，剖宫产分娩的40例中，臀位12例，感染4例，胎儿15例，重度妊高征2例，双胎6例，珍贵儿106例。

　　1.5  新生儿情况  见表2。

　　表2  新生儿情况（略）

　　从表2中可看出，＜34周者新生儿病死率显著高于≥34周者，差异有显著性（P＜0.010），＜34周者窘迫综合征（RDS）明显增加，超过34周新生儿存活率有明显改善。

　　2   讨论

　　早产合并胎膜早破是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前自然破裂的病例，是临床上处理比较棘手的问题，若消极等待，则继发感染可能造成母子不良结局，若积极干预，则因早产增加围生儿病死率。笔者的体会是：在严密监测体温、心率、血象的情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延至34周以后分娩，可望减少新生儿窒息的发生及降低围生儿的病死率。

　　2.1  去除PPROM的诱因  胎膜早破是产科常见的并发症，其发生率在4.5%～7.6%。而PPROM的发生率较低，据报道为0.54%～1.6%［1］，本组为1.604%。正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素时可以发生早破，如感染、宫腔内压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不良等都是常见诱因。本组资料也表明PPROM的臀位、双胎、阴道炎、既往不良孕产史及合并妊高征者为较常见原因。所以积极发现并处理高危因素，可望减少PPROM的发生，降低母婴并发症及围生儿病死率。

　　2.2  PPROM的临床处理  PPROM主要的危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。早产与胎膜早破同时存在使处理变得复杂化。Romcro统计27%～46%的早产将在24h内发生，90%将在1周内分娩［2］。正确处理PPROM可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。本文资料也显示孕34周后新生儿窒息率及围生儿病死率均明显下降。

　　2.2.1  使用宫缩抑制剂  目的是延迟分娩，特别是＜34周的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能［3］。

　　2.2.2  皮质激素的应用  促胎肺成熟，在不增加感染的基础上，使RDS降低。用法是地塞米松10mg静脉推注，每天1次，连续3天，停5天后再重复，至34孕周为止。本组资料显示34周后未有RDS出现。

　　2.2.3  预防感染  生殖道感染是诱发宫内感染及早产的重要原因［4］，同时感染与胎膜早破也密切相关。本组资料显示PPROM病例中由生殖道感染所致者占9.3%，新生儿有11例患感染性疾病，其中宫内感染者3例。所以积极治疗及预防感染有着重要的意义。我们对破膜12h以上者常规预防性应用抗生素，一般选择对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或氨苄青霉素，且在保胎治疗过程中严密监制，如孕妇体温≥37.8℃，无其他原因的孕妇或胎儿心率增快；白细胞计数≥15×109/L或分类左移，阴道分泌物有气味，子宫有压痛或子宫容易被激惹等均提示宫内感染，需尽快终止妊娠。

　　2.2.4  保守治疗的时限  PPROM的新生儿死亡的主要原因是RDS，保守治疗的目的也是力求至胎肺成熟时娩出，从统计资料看，孕34周后围生儿并发症及病死率都明显降低。所以若无感染征象，尽量保胎至34周，常规B超检查BPD接近或超过8.5cm，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠。

　　2.2.5  终止妊娠的方式  无产科指征及无感染征象，尽量阴道分娩，宫口开全后为防止颅内出血，可行会阴侧切助娩。合并产科指征者选择剖宫产，强调术前术后加强抗生素应用，若出现感染征象，立即终止妊娠，以剖宫产为宜，最好选择腹膜外剖宫产。

　　【参考文献】

　　1  毛愉燕，贺晶.早产并胎膜早破118例分析. 实用妇产科杂志，1997，13（1）：30.

　　2  董金潮. 早产和胎膜早破. 实用妇产科杂志， 1998， 14(3)：124.

　　3  曹泽毅. 中华妇产科学. 北京： 人民卫生出版社，1999，348.

　　4  Hirsch E. A model of intrauterine infection and preterm delivery. Am J Obetet Gynecol， 1995，172： 1598.

　　(编辑：邓  锋)

　　作者单位：  322000 浙江义乌，义乌市中心医院产科