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【摘要】 目的 研究应用动态血压监测观察老年高血压治疗效果，探讨老年高血压病患者药物治疗数月后24h动态血压曲线的变化规律。方法 选取年龄≥60岁的高血压病患者230例，在治疗开始和治疗中多次做24h动态血压监测，根据血压升高的不同分为单纯收缩压增高（SH组）和收缩压及舒张压均增高（DH组）两组，治疗药物分为长效治疗和短效治疗，同时对两组患者的24h动态血压波动曲线的变化进行总结，结合临床资料进行统计学分析。结果 DH组的夜间平均动脉压和夜间平均舒张压较SH组高，尤其是夜间平均舒张压较高（P＜0.01），DH组的绝大多数患者24h血压波动曲线的昼夜节律消失，血压负荷增加，心脑并发症多见，部分患者出现夜间血压异常增高，应用长效和短效抗高血压药物治疗，血压控制均不理想，经治疗3个月后的24h血压变化曲线多数不能恢复昼夜生理变化；SH组的患者经过长效药物治疗，夜间的平均收缩压、舒张压和平均动脉压均比短效药物治疗组低（P＜0.01），应用长效药物治疗患者的24h血压变化曲线大部分可以恢复昼夜节律，血压负荷明显减少，心脑并发症较少见，接受长效药物治疗是单纯收缩压增高的老年高血压病患者理想的治疗方法。结论 应用动态血压监测有助于了解老年高血压患者24h血压波动曲线的变化规律， 临床医生要高度重视24h血压波动曲线昼夜节律消失的老年高血压患者，及时发现具有潜在危险的患者对指导临床治疗和判断预后有着十分重要的意义。
【关键词】 老年；高血压病；动态血压监测
高血压病是老年人常见的心血管疾病之一。其患病率约为22.4%～71.0%［1］，随着年龄的增长，其患病率呈上升趋势。60～65岁人群的患病率为32.92%，75岁以上者为51.19%。高血压可引起严重的心、脑、肾等靶器官损害，而且是脑卒中、冠心病和充血性心力衰竭等疾病的主要危险因素。本文通过对我院的230例老年高血压患者的24h动态血压监测(ABPM)进行分析，探讨老年高血压病治疗过程中24h血压波动曲线的变化规律，了解治疗中对患者进行24h动态血压监测的临床意义。
1 资料与方法
1.1 病例选择 按WHO高血压诊断标准选取确诊为高血压病的老年患者230例，所有入选病例都在初诊或入院时做24h动态血压监测检查，3个月后复查一次24h动态血压监测，其中男127例，女103例，年龄60～86岁，平均年龄68±4.6岁。将入选患者按照血压升高的不同分为单纯收缩压增高（SH）和收缩压和舒张压均增高（DH）两组，入选的患者根据服药的次数分为长效治疗（每日服药1次）和短效治疗（每日服药2次或以上）亚组。单纯收缩压增高组（SH）有86例，其中男49例，女37例，平均年龄69±5.3岁，接受长效治疗者34例，短效治疗者52例，发生过脑卒中者10例，伴有糖尿病者10例，伴有心绞痛或心肌梗死者8例，伴有充血性心力衰竭者6例；收缩压和舒张压均增高（DH）组有144例，其中男78例，女66例，平均年龄67±4.9岁，接受长效治疗者58例，短效治疗者86例，发生过脑卒中者19例，伴有糖尿病者17例，伴有心绞痛或心肌梗死者14例，伴有充血性心力衰竭者10例。两组在年龄和性别上差异无显著性(P＞0.05)。见表1。
表1 入选患者的一般资料 (略)
注：*指每日服药1次，**指每日服药2次或以上
1.2 动态血压监测记录 应用日本NESSEI公司的BH250无创性便携式动态血压监测仪，符合美国医疗仪器发展协会标准（AAMI），袖带宽度22cm×12cm，固定于右上臂，测量方法为振荡法（Oscillation），检测时间为上午8：00am～10：00am到次日上午7：59am～9：59am，记录24h血压的程序设定白天(6：00～21：59)每30 min记录1次，夜间(22：00～5：59)每60 min记录1次，要求每个受试者有效记录大于85%。结果分析指标包括有效监测次数、测压时间，24h平均血压，白天平均血压，夜间平均血压，24h血压昼夜节律［即（白天平均动脉压值-夜间平均动脉压值)/白天平均动脉压值≥10%为昼夜节律正常］，24h血压总负荷［白天收缩压(SBP)140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg的次数与夜间收缩压(SBP) ≥120 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥80 mmHg的次数总和占测定总有效次数的百分比］。
1.3 统计学处理 两组间动态血压监测数据采用SPSS12.0软件分析，两组资料进行均数t检验，以P＜0.05为统计学有显著意义。
2 结果
分析结果表明，DH组的夜间平均动脉压和夜间舒张压较SH组高，尤其是夜间平均舒张压较高（P＜0.01），绝大多数患者24h血压波动曲线的昼夜节律消失，血压负荷增加，心脑并发症多见，伴有糖尿病的患者大部分会出现夜间血压异常增高。在DH组接受长效药物治疗的患者除夜间平均动脉压比接受短效药物治疗的患者稍低外（无统计学意义），两亚组间的24h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压、血压的昼夜节律血压负荷以及并发症均没有明显的差异，应用长效或短效抗高血压药物治疗3个月后的24h血压波动曲线多数不能恢复昼夜节律，长效药物和短效药物治疗效果均不理想；SH组的患者经过长效药物治疗，夜间的平均收缩压、舒张压和平均动脉压均比短效药物治疗低（P＜0.01），血压的昼夜节律大部分可以恢复，血压负荷明显减少，心脑并发症少见，接受长效药物治疗是单纯收缩压增高的老年高血压患者理想的治疗选择。见表2。
表2 两组动态血压监测分析 (略)
注：*昼夜节律正常是指（白天平均动脉压值-夜间平均动脉压值）/白天平均动脉压值≥10%，**P＜0.01，统计学分析差异有显著性。
3 讨论
在正常的生理状态下，正常人的血压都有一定的昼夜节律，体现出人体的生物钟效应，多数正常老年人的昼夜血压也符合一定的生理节律，夜间血压较白天血压有一定程度的下降，在凌晨2：00～3：00am达到最低，4：00am后开始上升，24h的血压呈现“长柄勺形”曲线。夜间血压的下降率≥10%以上，才能维持24h血压曲线的“勺形”特征，这种血压的昼夜节律变化对人体心、脑、肾器官的血液供应具有保护作用［2］。大部分原发性高血压病人包括老年高血压病患者的昼夜血压波动曲线符合正常血压者的昼夜变化规律，但是昼夜的血压都维持在一个较高的水平，波动幅度也较大。有研究报告［3］，血压的昼夜节律变化主要受交感神经与迷走神经平衡机制的影响，受人体固有活动节律的调节，部分高血压患者的交感神经与迷走神经平衡调节功能受损，夜间交感活性较正常人明显亢进，夜间的平均血压增高。
本组研究表明，收缩压和舒张压均增高组的夜间平均动脉压和夜间舒张压较单纯收缩压增高组高，尤其是夜间平均舒张压较高（P＜0.01）。夜间平均血压增高，反映在昼夜血压波动曲线上就是24h血压的昼夜节律不明显或消失，本组研究发现收缩压和舒张压均增高组的老年高血压病患者24h血压的昼夜节律消失明显多于单纯收缩压增高组（P＜0.01）。夜间平均动脉血压增高表现在血压波动曲线上就是昼夜节律消失，实质上是夜间收缩压和舒张压持续增高，使心脏和脑血管长时间处于高负荷状态，这种状态长期存在会逐渐造成心脏泵功能衰竭和脑血管损害。另外，血压昼夜节律也取决于组织器官灌注状态［4］，尤其是脑组织的灌注状态，24h血压波动曲线的昼夜节律消失或减弱可能意味着老年高血压患者靶器官因组织缺血造成损伤或脑组织缺血激活维持脑血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降。有研究表明，夜间血压的下降率＜10%可作为脑血流灌注不足的预测指标［5］。老年高血压患者24h血压昼夜节律消失与心脑血管并发症密切相关，是老年高血压患者并发脑卒中和充血性心力衰竭的独立危险因素，其24h血压波动曲线的昼夜节律消失应引起各位临床医生的警惕和重视。
本组研究还发现单纯性收缩压增高的患者经过长效药物的抗高血压治疗，血压能够控制到比较理想的水平，大多数患者可以恢复24h血压的昼夜节律，可能是单纯收缩压增高的老年高血压病患者植物神经功能损害轻，心脑并发症较少。但是，收缩压和舒张压均增高组的患者无论是应用长效药物还是短效药物进行抗高血压治疗，血压都很难控制到比较理想的水平，24h的血压波动曲线也难以恢复正常的昼夜节律，这可能是该组患者植物神经功能损害严重，容易发生各种心脑血管并发症。植物神经功能损害程度可以作为老年高血压患者预后评价的重要指标之一［6］。因此，对老年高血压患者在治疗中定期进行动态血压监测，了解其24h血压波动曲线的昼夜节律变化，及时发现具有潜在危险的老年高血压病患者，对指导临床治疗和判断预后有着十分重要的意义。
【参考文献】
1 Bjorklund K， Lind L， Lithell twenty-four hour ambulatory blood pressure in a population of elderly men. J Intern Med， 2000，248：6501-6510.
2 简明，刘国仗，刘力生.动态血压监测在高血压临床和研究中的应用.中华心血管病杂志，1993，21：182.
3 杨哲琳，王焕文，张良纯，等.高血压病患者昼夜尿去甲肾上腺素分泌率与血压心率动态监测.中华心血管病杂志，1993，6：373.
4 龚兰生，刘力生.血压昼夜变异及其临床意义.中华心血管病杂志，1994，22：324.
5 王瑞冬，汪兰珍.老年高血压的动态血压监测.中华老年医学杂志，1997，16：159.
6 刘德平，曾学寨，曾环宇，等.老年人24h动态血压正常参考值研究. 中华老年医学杂志，2004，23：729.
(编辑：齐 永)
作者单位： 037031 山西大同，大同煤矿集团第二医院(Δ通讯作者)