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【摘要】 目的 评价肺减容术（LVRS）治疗重度肺气肿的疗效、手术适应证选择及围手术期处理经验。方法 分析2003年9月～2005年10月6例重度肺气肿病人施行肺减容术的随访资料，6例均为单侧肺减容，其中3例为胸腔镜辅助小切口肺减容术，2例为经后外侧切口肺减容术，1例为胸腔镜（VATS）肺减容术。结果 LVRS术后FEV1平均提高47%，术后6～12个月，FEV1改善达高峰。手术死亡率为0，术后并发症发生率45%。结论 肺减容术能明显改善部分具有手术适应证的重度肺气肿病人的临床症状和生理状况。
【关键词】 重度肺气肿； 肺减容术
【Abstract】 objective To evaluate the mid-long term outcome of lung volume reduction surgery （LVRS）in patients with severe emphysema.Methods The follow-up date of 6 patients with severe emphysema underwent LVRS retrospectively between September 2003 to October 2005,the LVRS was performed unilaterally in 6 patients.Results The mean postoperative FEV1 increased by 47% in LVRS on exercise tolerance and lung function between 6 months to 1 year.The hospital mortality rate was 0%.The postoperative complication incidence was 45%.Conclusion LVRS provides significant clinical and physiological improvement for the majority of patients in a subset of patients with severe emphysema.
【Key words】 severe pulmonary emphysema； LVRS
肺气肿是一种进行性、致残性疾病，属慢性阻塞性肺部疾患（COPD），重度阻塞性肺气肿患者生存质量差、生存期有限，内科治疗效果不理想。目前这些病人除行肺移植外，一部分病人可行肺减容术（lung volume reduction surgery,LVRS）。2003年9月～2005年10月，我院胸外科用肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿6例，手术近期效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
6例患者中男5例，女1例；年龄52～71岁。肺气肿诊断依据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（草案）》。所有病例日常生活中有呼吸困难史12～32年，平均18年。
需持续吸氧者4例，其中1例因术前出现呼吸衰竭，行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，呼吸衰竭纠正后行肺减容术，间断吸氧者2例。查体均为桶状胸。X线胸片示肋间隙增宽，膈肌低平，肺纹理稀疏。CT示肺气肿表现，均为非均匀改变。核素肺灌注通气扫描（ECT）有靶区（低灌注高通气潴留）。6min行走试验（6MWT）为（185±98）m。
1.2 术前准备
6例病例术前戒烟至少3个月，并经1～2个月呼吸康复训练，包括呼吸方法训练、氧疗、运动耐受锻炼、营养支持、呼吸症状控制等。按LVRS评估标准进行术前筛选。对可疑肺心病者用超声心动图进行心功能筛选。6例手术病例同位素检查显示有明确的手术靶区。
1.3 治疗方法
6例均为单侧肺减容，其中3例为胸腔镜辅助小切口肺减容术，2例为经后外侧切口肺减容术，1例为胸腔镜（VATS）肺减容术。术中使用进口直线切割缝合器，切除部位为CT、ECT所显示的靶区，断端连续成弧形，与胸廓内壁平行。
2 结果
本组无手术死亡，术后并发症发生率为45%。术后使用呼吸机辅助呼吸（＞7天）1例，行气管切开术1例。术后肺断面漏气4～13天，平均6.6天。术后平均住院40天。
术后随访6～12个月，病人症状均缓解，6例患者6min行走试验（285±45）m，较术前增加约54.1%；生活可自理。
3 讨论
肺减容术是运用外科手术技术，对肺容积显著增大并伴有严重呼吸困难的重度肺气肿的患者，切除部分相对“无功能”的肺，切除的范围应占每侧肺容积的20%～30%，从而减少了肺容积，恢复了胸膜腔负压；使肺对细支气管壁的弹性回缩力增加，恢复小气道通畅，减少呼吸阻力；使膈肌抬高，呼吸肌收缩力增加，使被压缩的相对“健康”的肺组织复张，增加了潮气量，改善肺的通气血流比，促进氧和；达到缓解病人呼吸困难，改善生活质量，延长生命的目的。
目前肺减容术主要用于经内科长期治疗，效果不显著，而又暂时不能行肺移植的终末期肺气肿病人。肺减容手术的概念于1957年由Brantigan提出，但因当时手术技术以及器械的因素，未取得全面成功，他的理论也未被医学界重视。直到1994年Cooper在行肺移植时发现了Brantigan理论的合理性，他总结了Brantigan手术失败的原因，重新设计了手术切口，并采用先进的切割缝合器和牛心包垫片进行手术，获得了全面成功。从此，肺减容术在世界范围内陆续开展起来［1，2］。
我国于1996年由北京人民医院的王俊教授首先开展了肺减容术。经过这些年的临床实践［3］，LVRS的手术适应证目前国内已基本达成一致［4］，具体为：（1）重度肺气肿诊断明确，经内科正确积极治疗，症状进行性加重；（2）呼吸困难指数3～4级为宜，部分5级也可考虑手术；（3）吸入支气管扩张剂后1s用力呼气容积（FEV1）<35%预计值；（4）残气容积＜160%预计值；（5）肺总量（TLC）>120%；（6）肺弥散功能（DLCO）＞30%；（7）胸片、胸部CT及肺通气灌注同位素扫描（ECT）示肺气肿呈非均质性改变，存在通气血流低灌注高通气潴留的无功能区域（靶区），较为理想的是两肺野中不均质肺气肿占30％；（8）一般情况：年龄≤７５岁，营养状况为７０％～１３０％标准体重，戒烟＞3个月［5］。肺减容术采用全身麻醉。为减少术中、术后麻醉性镇痛药物的用量和其对呼吸、消化道功能的影响，术前常规放置硬膜外管，予以硬膜外管给药止痛。通常采用双腔插管，单肺通气。通气压力宜小，满足潮气量即可，防止因压力过大，导致肺的切缘及术中损伤的肺组织破裂漏气。术中应密切监测心电图、血氧饱和度［6］。
肺减容术手术方式有胸骨正中切口双肺减容术 、后外侧切口单肺减容术、胸腔镜肺减容术（单肺、双肺）。笔者在此6例中都采用单肺减容术，其中3例为胸腔镜辅助小切口肺减容术，2例为经后外侧切口肺减容术，1例为胸腔镜（VATS）肺减容术。笔者认为传统后外侧切口创伤大，但术中操作方便，胸腔镜（VATS）肺减容术手术创伤小，但要求手术技巧高，且在术中无法触摸到肺组织，不容易确定需要切除的“靶区”，而胸腔镜辅助小切口肺减容术兼有以上两种术式的优点，既可在术中触摸到肺组织，以确定“靶区”，而且手术创伤小，术后患者恢复快，故笔者认为此种术式比较理想。
肺减容术最常见的并发症是肺断端漏气，肺减容术理论的建立者Brantigan就是在当时没有很好的解决术后漏气，使手术的死亡率较高［7］。应该说现在肺漏气问题，较以前有了根本性的改善，但是仍然没有彻底解决，漏气发生率在50%左右，在所有并发症中漏气是第一位［8］。笔者为防止术后严重漏气的发生，采取了以下的措施：（1）麻醉采取双腔插管单肺通气，机控呼吸时均采取低潮气量（6～8ml/kg），高呼吸频率（14～20次/min）的呼吸模式，以降低气道阻力，防止肺大泡的破裂［5］；（2）术中轻柔操作，尽量避免钳夹需保留的肺组织；（3）目前国外的经验是应用牛心包垫片套入直线切割缝合器钉夹进行切割缝合［9］。而国内尚未生产出合格的牛心包垫片。笔者采用生物蛋白胶涂抹在直线切割缝合器钉夹表面后再进行肺组织切割，之后再在肺断端涂抹生物蛋白胶；（4）术后放置3根胸管，于腋中线第7肋间放置一根，斜向后胸壁，主要用来引流液体，于腋前线第5肋间放置一根，经前胸壁直至胸膜顶，主要用来引流气体，此两根胸管不宜留置时间过长，胸引量少于50ml，即可分别拔除此两根胸管，因为此两根胸管较粗，与膨胀的肺摩擦，引起肺表面破损，导致漏气，故笔者在术中于锁中线第2肋间放置一锁穿细管，此管较细，不易引起肺表面的损伤，且可留置数月，术后每日进行抽气或接负压引流气体，并可于抽气完毕后通过此管向胸腔内注入庆大霉素8万u，预防胸膜腔感染，以利于肺断端的愈合。（5）术后加强营养治疗，笔者于麻醉后常规于术侧行锁骨下穿刺，留置锁穿管，术后常规静脉高营养治疗2周左右，这样既能保证病人的营养需要，使肺断端尽早愈合，并可使病人保持胃肠道的空虚，利于膈肌的运动，改善呼吸困难。
肺减容手术是一种治疗终末期肺气肿病人的令人兴奋的方法。但必须掌握好适应证，术前进行正规呼吸功能锻炼等准备，术中术后采取预防漏气的措施，经过手术可有效地改善终末期弥漫性肺气肿病人生活质量。
【参考文献】
1 Cooper JD,Patterson GA,Sundaresan RS,et al.Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1319-1130.
2 Cooper JD.Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous lung.Ann Thorac Surg,1994，57:1038.
3 Meyers BF,Yusen RD,Lefrak SS,et al.Outcome of medicare patients with emphysema selected for,but denied,a lung volume reductiong operation.Ann Thorac Surg,1998,66:331-336.
4 丁嘉安，姜格宁，张 雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病（附7例报告）.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
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6 孟冬祥，周书元，梁朝阳，等.慢性阻塞性肺疾病肺减容术的围麻醉期处理.中日友好医原学报，2004，18（3）：131-134.
7 Brantigan OC,Mueller E,Kress MB.A surgical approach to pulmonary emphysema .Am Rev Respir Dis,1959，80:194.
8 刘德若，赵凤瑞，石 彬，等.肺减容术后肺漏气的处理.吉林医学，2003，6，24（3）：227-229.
9 Uz S,Walter K,Georgios S,et al.Buttressing the staple line in lung volume reduction surgery:a ranfomized three-center study.Ann Thorac Surg, 2000，70:1820.
作者单位： 1 100010 北京，北京市隆福医院胸外科
2 100010 北京，北京协和医院胸外科
（编辑：黄杰）