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【摘要】 目的 总结我院1995～2004年672例冠心病非心脏手术麻醉。方法 672例患者随机分为A、B、C三组，分别使用全麻、连硬外麻、连硬外麻联合全麻。A组全麻256例，B组连硬外麻212例，C组连硬外麻联合全麻204例。结果 三组患者在围术期BP、P、心血管方面均有不同程度的变化。相对而言，连硬外麻联合全麻生命体征平稳，麻醉效果满意，麻醉用药量少，苏醒快，术后心血管严重并发症发生率低。结论 冠心病非心脏手术麻醉方法宜选用连硬外麻联合全麻。
【关键词】 冠心病；非心脏手术；麻醉
冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一，如何使合并冠心病的手术患者安全地渡过麻醉和手术关，是麻醉工作中较为棘手的问题，现将我院1995～2004年672例冠心病病人非心脏手术的麻醉总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
672例患者中，男336例，女336例，年龄48～85岁，平均69.5岁。60岁以上老年患者403例（60%），急诊手术131例（19.5%）。672例患者部分有胸骨后压榨性疼痛，经心电图检查表现为ST-T改变，均为冠状动脉供血不足，心肌缺血，经心血管内科医师会诊，诊断为冠心病。其中156例曾有心绞痛症状，324例合并有高血压，98例合并有束支传导阻滞，24例合并有房颤，房室传导阻滞，36例有房性早搏，48例有陈旧性心肌梗死。全组病例心功能Ⅰ～Ⅱ级585例，3级87例。
1.2 手术种类及手术时间
食管癌根治术20例，肺癌肺叶切除术36例，乳腺癌根治术59例，胃手术27例，胆道手术84例，直肠癌根治术56例，前列腺摘除术78例，外伤性颅脑损伤开颅术29例，下肢骨折45例，子宫切除术44例，卵巢肿瘤54例，阑尾及疝气手术58例，肾及输尿管结石82例。手术时间最短40min，最长7h 40min，平均3h 20min。
1.3 麻醉情况
根据手术的要求将全组患者随机分为A、B、C 3组，A组为静吸全身麻醉256例，B组为连硬外麻212例，C组为连硬外麻联合全麻204例。3组病人如果是择期手术患者，均将高血压患者的血压控制在140/90mmHg之内；闭气试验最低达20秒；术前30min常规肌注鲁米那100mg、阿托品0.5mg或海俄辛0.3mg。A组256例病人选用气管内插管全麻静吸互补，麻醉药物以咪唑安定0.03～0.04mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，异丙酚1.2～1.5mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg注射后行气管内插管，连接英国攀伦麻醉机控制呼吸，麻醉维持恩氟烷、异氟烷、异丙酚、芬太尼、维库溴铵。B组212例患者，行硬膜外穿刺置入导管后，注入试验剂量药1%lidocaine+0.2%Dicaine混合液2～3ml，首次麻醉药剂量6～10ml，确定麻醉平面后皮肤消毒时静脉给予度氟合剂1/2单元或1/3单元，常规鼻导管给氧。C组204例患者，178例为上腹部及胸部手术，先给患者行硬膜外穿刺T9～10及T12～L1，置入连硬导管，注入1%Lidocaine+0.2%Dicaine混合液2～3ml，测得麻醉平面后（T4～Ｌ2）行全麻诱导插管，麻醉药物咪唑安定0.03～0.04mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚1.2～1.5mg/kg，行气管内插管，接英国攀伦麻醉机控制呼吸，麻醉维持低浓度恩氟烷或异氟烷，少量维库溴铵及芬太尼、异丙酚，按时追加硬膜外麻醉药物，手术结束前60min停用肌松药。3组患者术中均用美国太空监护仪监测有创或无创BP、SpO2、P、R、ECG，A组及C组患者还监测呼末CO2及术中血气分析。
2 结果
672例麻醉手术患者，手术过程中死亡1例（0.15%），为急性硬膜外血肿清除术的病人；出现心跳骤停2例（0.30%），其中1例在开胸探查时，1例在麻醉诱导插管后给病人改变体位时，分别行胸内心脏按压和胸外心脏按压，阿托品及肾上腺素的应用等抢救措施，复苏成功，未能继续手术，送返病房，3天安全出院。术后1周内由于急性心肌梗死死亡4例（0.6%），3例为连续硬膜外麻醉的患者，其中1例为阑尾炎术后第2天，1例为输尿管取石术后第5天，1例为双侧疝修补术后第2天，另1例为联合麻醉的梗阻性肾衰术后第3天的患者。A组患者3例出现心跳骤停2例复苏成功，56例（21.9%）血压增高和心率增快现象，即用硝酸甘油0.25mg及β受体阻滞剂爱司洛尔30mg缓慢静注，基本降至术前血压标准，本组病人苏醒延迟的现象较常见（手术结束120min以后才能出手术室），特别是手术时间超过180min吸入了恩氟烷的患者134例（占52.3%）。B组麻醉诱导用药15min后，血压基本平稳者150例（占70.8%），较基础血压稍低的42例占（19.8%），较基础血压升高的17例（占8.0%），均经控制性降压及升压纠正。C组患者204例，在麻醉手术过程中血压、心率无大的变化，同时术后苏醒较A组快，204例患者除26例（12.7%）苏醒延迟外其余均在术后60min内清醒，拔除气管内导管，连接硬膜外镇痛装置送返病房。
3 讨论
本组672例冠心病非心脏手术患者在围术期除一般的血压、心率等方面的变化，还有一些心血管方面的严重并发症。如3例患者在术前及术中出现心跳骤停（0.45%），4例患者术后1周内出现心肌梗死抢救无效死亡。这些严重并发症的发生，与诸多因素有关，如气管内插管麻醉、术后拔管、术后切口疼痛、焦虑及心理行为紧张，均可激活交感神经系统使血压升高，心率加快，还有低血压，低血容量，冠脉储备功能减退及低氧血症，体位的突然改变及用力大便均可导致心肌氧供需失衡，从而诱发心血管的严重并发症［１］。故冠心病非心脏手术麻醉的关键是维持血压平稳，维持心肌氧供需平衡。因此，要选择对病人的内环境影响小，不干扰心肌氧供需平衡，又有良好的麻醉效果的方法。
本组病例结果表明，冠心病非心脏手术的麻醉无论选择全身麻醉或连续硬膜外麻醉均有危险性，相对而言，连硬外麻联合全麻比较安全可靠。因为连硬外麻联合全麻的方法，具有应激反应小，麻醉药量少，苏醒迅速和术后恢复快的特点，同时可以方便使用硬膜外镇痛，减少限制性呼吸困难，鼓励病人深呼吸和咳嗽排痰，减少呼吸道感染，亦可使已萎缩的肺泡扩张，有利于肺功能恢复。联合麻醉还能理想地扩张狭窄的冠脉血管，降低心率和心肌代谢，通过减轻心脏前后负荷而改善心功能，完善氧利用度［２］，提供良好的术后镇痛，稳定血流动力学，减轻心脏应激反应，减少围术期心脏并发症的发生和病死率［３］，故此麻醉方法不失为冠心病非心脏手术麻醉的首选。
总而言之，冠心病非心脏手术麻醉的危险性大，死亡率高，特别是围术期急性心肌梗死的发生，不仅可发生于手术期间，更可能发生于手术后［４］，本组病例可以表明。故术后应严密监测生命体征，充分供氧，减少疼痛引起的应激反应，改善心肌灌注是降低术后心血管意外的重要手段。术后镇痛，降低过度应激反应，有利于机体内环境稳定，可大大降低术后心肌缺血和心律失常发生，且病人早期活动，可防止血栓所致的心血管意外。
【参考文献】
1 周荣斌，王士霞，陈光辉，等.老年非心脏手术术中心血管并发症的临床研究.中国危重病医学杂志，2000,20（1）:10.
2 周权，岳云.胸部硬膜外麻醉在冠心病病人中的应用.国外医学·麻醉学与复苏分册，2000,21:220-222.
3 Her C, Kizelshteyn G, walrer V,et al. Combined epidural andgeneral anesthesia for abdominal aortic surgery. J Cardiotnorae Aneastnh, 1990,4:552-557.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1989,847.
作者单位：410600 湖南宁乡，宁乡县人民医院
（编辑：余强）