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【摘要】 目的 探讨近5年来上海市胸科医院感染病原体的构成临床分布特点及耐药谱的动态变化，以指导临床合理应用抗生素。方法 应用MicroScan W/A-40K或BD Phornix-100系统鉴定细菌及药物敏感分析系统，对2000～2004年5年中送检的各类标本所分离的菌株进行鉴定及药敏测定。结果 5年中共收到各标本22755份，其中喉拭、痰液标本最多，占总标本数的89.2%。共检出阳性标本6634份，总菌珠培养检出阳性率为29.2%；内纤维支气管镜毛刷、痰液和各种分泌物阳性率最高。从各病区分布来看，其中每年均是以ICU和急诊科阳性检出率最高。5年中共分离出细菌5573株，内革兰阴性杆菌占61.3 %，革兰阳性球菌占38.7%。其中前五位的菌珠均为肺炎克雷白氏菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。真菌感染有明显上升的趋势，从2000年的第五位上升到2004年的第一位。对2002～2004年的细菌进行了药敏测定，结果表明，不论是革兰阴性杆菌还是阳性球菌，其耐药性均有不同程度地增加。亚胺培南和万古霉素对二种细菌的耐药率最低。结论 本院病人中分离的细菌耐药性强且多重耐药，应该了解各菌种的耐药特点和耐药机制，合理使用抗菌药物并严密监控新的耐药菌的产生。
【关键词】 微生物；耐药性；感染
The bacilli cultivation results and drug resistance features of patients from 2000 to 2004 in Shanghai chest hospital
GU Yue-qing,LI Yan-wen,LI Zhi-fu, et al.
Shanghai Jiaotong University, Shanghai Chest Hospital, Shanghai 200030, China
【Abstract】 Objective To investigate the isolated strains and drug resistance spectra of inpatients in Shanghai chest hospital during the past 4 years, and to help doctors to use antibiotics rationally.Methods Use MicroScan W/A-40 or BD Phornix-100 system to identify bacilli and drug sensitive analysis system to determine the isolated strains from 2000 to 2004 in our hospital.Results In the five years, the whole strain detectable rates of all the 22755 samples were between 25.0% and 40.4%, positive rates of the fiberbronchoscope, sputum and various secretions were the highest, and the detectable rates were the highest in ICU and emergency department every year. The main microorganisms isolated from patients were Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase-negative, Staphylococcus aureus, Candida albicans, and then Haemophilus, Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumanni, S.maltophi and Escherichia coli. The detectable rate of fungus infection was ascending obviously from the fifth in 2000 to the first in 2004. The most common Gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp and Enterobacter cloacae. The most common Gram-positive bacteria were Staphylococcus coagulase-negative and Staphylococcus aureus. The drug resistance rates of Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria were rising in 2002 and 2003. The drug resistance rates of imipenem and meropenem were the lowest.Conclusion The microorganisms isolated from patients in our hospital were highly and multi drug-resistant. It is very important to use antibiotics rationally to control the production of drug-resistant bacteria.
【Key words】 microorganism; drug resistance; infection
随着广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药性日趋严重，临床上及时或定期做各种标本细菌培养和药物敏感测定，对于指导临床抗生素的应用具有重要意义。本文分析上海市胸科医院2000～2004年5年内临床分离细菌株的组成和分布及耐药状况，以利于临床医生参考。
1 材料和方法
1.1 标本来源
上海市胸科医院2000年1月1日～2004年12月31日5年中所有住院及门诊患者所送各种做细菌培养的标本。
1.2 培养
选用血平板、巧克力平板、麦康凯、甘露醇平板35℃，10%CO2环境培养48h。
1.3 菌株鉴定
2000～2002年10月应用MicroScan W/A-40，2002年11月起应用BD Phornix-100细菌鉴定系统进行鉴定。
1.4 药敏分析
选用美国BD公司及法国埃米公司生产的生化鉴定药敏板经BD Phornix-100全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行最低抑菌浓度（MIC）测定，以标准菌株金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、大肠埃希氏菌（ATCC 25922）作质控，药敏结果按1999年版美国国家临床试验室标准委员会（NCCLS）药敏标准报告。除白色念珠菌、假丝酵母菌由法国埃米公司生产的生化鉴定药敏板鉴定外，其余均由美国BD公司生产的生化鉴定药敏板鉴定。
2 结果
2.1 2000～2004年全院出院和心、胸外科手术人数
见表1。表1 2000～2004年全院出院和心、胸外科手术人数 （略）
2.2 各类标本来源和细菌培养阳性检出率
见表2。表2 上海市胸科医院2000～2004年标本来源和细菌培养阳性检出率（略）
2.3 微生物培养阳性检出率各病区分布情况
见表3。表3 2000～2004年菌株检出率各病区分布情况（略）
2.4 2000～2004年主要微生物构成比排列位
见表4。表4 2000～2004年主要微生物构成比排列位（略）
2.5 2000～2004年前5位菌珠种在病区分布情况
见表5。表5 2002～2004年前5位菌株种在病区分布情况（略） 注：*为占各菌株总的百分比
2.6 2002～2004年主要革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌耐药情况
见表6,7。表6 主要革兰阴性杆菌耐药情况 （略）表7 主要革兰阳性球菌耐药情况 （略）
3 讨论
上海市胸科医院是以收治心胸疾病为主的专科医院，全院共有固定病床551张，主要有四大临床科室，分别为胸外科、心血管外科、肺内科和心血管内科，ICU为外科手术后的监护室。2000～2004年平均每年做心、胸外科手术约2300多例，每年出院病员数约6800多例。
2000～2004年5年中共收到标本22755份，其中喉拭、痰液标本最多，分别为11448份和8855份，占总标本数的89.2%。共检出阳性标本6634份，总菌珠培养检出阳性率为29.2%；内纤维支气管镜毛刷、痰液和各种分泌物阳性率最高。从各病区分布来看，其中每年都是以ICU和急诊科菌珠检出率最高，这与该二科的病员大都为重症或危重病员有关［1］。
5年中所检出的前5位的菌珠都为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。其次为阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜血杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌和大肠埃希菌，这与文献报道的略有不同，可能与本院为专科医院，所收治的病种不同有关［2,3］。本组资料中白色念珠菌有明显上升的趋势，从2000年的第5位上升到2004年的第1位；从病区来看除了念珠菌外，胸外科以肺炎克雷伯菌为多见，心血管外科以肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为多见，肺内科以肺炎克雷伯菌为多，急诊科、门诊和ICU则以铜绿假单胞菌为主，这些均与各病区所收治的疾病相关。
5年中除去念珠菌外共分离出细菌5573份，革兰阴性杆菌占61.3%，革兰阳性球菌占38.7%。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌是本组最常见的革兰阴性杆菌，此四种细菌占总革兰阴杆菌的67.8%。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌是本组最常见的革兰阳性球菌，此两种细菌占总革兰阳球菌的72.4%。与文献资料比较有一定差别，这可能与本院为专科医院有关［3］。
肺炎克雷伯菌属条件致病菌，常定植于人的口咽部及肠道。近年来抗生素、肿瘤化疗药物和临床侵袭性诊疗技术的应用增多，肺炎克雷伯菌的耐药性增加，已成为医院内的重要致病菌，已有该菌引起院内感染暴发的报道［4］。本组总资料中5年期间除了念珠菌外，肺炎克雷伯菌一直居各菌株的首位。2002～2004年3年的药敏分析来看，肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类、喹诺酮类和头孢菌素类等抗生素均较敏感，对亚胺培南基本上无耐药。但对氨苄西林的药率高达95%以上，而且对喹诺酮类药物的耐药性有逐年上升的趋势。肺炎克雷伯菌的耐药性的发生机制与细菌产生ESBLs、耐酶抑制剂的TEM型酶、质粒介导的AmpC酶等有关。从近3年铜绿假单胞菌对抗生素的药敏结果表明，除了氨基糖苷类药物、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南外，其它抗生素的耐药率均有上升的趋势。阴沟肠杆菌是一种重要的肠杆菌科，本组所示阴沟杆菌对第三代头孢菌素和氨曲南高度耐药，而且2004年与2002年和2003年相比阿米卡星、氨曲南、头孢他定、环丙沙星、哌拉西林和复方磺胺的耐药率有上升的趋势，但对伊米配能仍保持完全的抗菌活性。
近年来革兰阳性球菌的感染有增多趋势，且耐药现象更加严重［5］。本组2002～2004年凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌耐药分析中也提示，3年中耐药率有不同程度的增高。如亚胺培南、头孢唑林、头孢呋新、苯唑西林、庆大霉素、环丙沙星和磺胺类药物等的耐药率均有不同程度的升高，万古霉素、替考拉宁和呋喃妥因的耐药率最低，均为0。值得注意的是白色念珠菌已从2000年的第5位上升至2004年的第1位，本院所收治的病员大多病情较重，有的长期应用多种广谱、超广谱抗生素和肾上腺皮质激素或涉及多种侵入性操作，使之易发生真菌感染。有资料显示真菌感染率在住院患者中可高达40%［6］。
总之，抗菌药物的广泛应用甚至是不合理使用，使得临床细菌的耐药性增加，给临床的治疗带来极大困难，定期进行系统的动态细菌耐药性监测对指导临床用药具有重要意义。
【参考文献】
1 李延文,邵 湍,李志夫,等.急诊观察室病人中细菌培养结果及耐药特征. 中华临床实用医药杂志, 2003, 7（7）:110-112.
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3 朱德妹,汪复,张婴元. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国抗感染化疗杂志, 2005（4）:195-200.
4 PEena C, Pujpl M, Ardanuy C, et al. An outbreak of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae bacteraemia, including strains producing extended-spectrum beta-lactamase. J Hosp Infect, 2001, 47（1）:53-59.
5 吴超. 革兰氏阳性菌医院感染的现状和控制对策. 中华医院感染学杂志, 2001, 12（2）:158-160.
6 刘正印,盛瑞缓,李旭,等. 院内真菌感染149例分析. 中华医学杂志, 2003, 83（5）:399-402.
作者单位： 200030 上海，上海交通大学附属上海胸科医院急诊科（Δ检验科）
（编辑：齐永）