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【摘要】 目的 探讨脑卒中偏瘫所致的肩关节半脱位早期康复治疗的效果。方法 60例肩关节半脱位患者通过保持肩关节功能位、刺激稳定肩关节的肌群、全范围的无痛性关节活动性训练等早期康复治疗并观察疗效。结果 偏瘫后肩关节半脱位患者总有效率100%。结论 早期康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位患者上肢功能的恢复有着重要的意义。
【关键词】 脑卒中；肩关节半脱位；早期康复治疗
偏瘫患者肩关节半脱位是偏瘫的主要合并症之一，也是偏瘫患者康复治疗中较难处理的问题，严重影响患侧上肢功能的恢复，早期康复治疗是预防其发生发展的关键，能很大程度提高患侧上肢功能。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2002年1月～2003年12月因脑血管意外所致偏瘫患者60例，男42例，女18例；年龄40～65岁。左侧偏瘫28例，右侧偏瘫32例。缺血性脑卒中36例，出血性脑卒中24例。患者经X线片确诊为肩关节半脱位。
1．2 方法
1．2．1 保持肩关节功能位 平卧位时患侧肩部及肘部垫以软枕，患侧卧位时尽可能使患侧肩部前伸，上肢外旋，肘伸展，前臂旋后。
健侧卧位时患侧肩部、上肢充分前伸，取一比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上。坐位时让患者将肘部放置在桌上或轮椅的扶手上，交替处于前屈和外展位。为使移位的肩胛骨向中线靠近，可让患者向患侧翻身。为纠正肩胛骨向下和向后回旋，使肌肉张力过高得到抑制，可让患者从鼻侧方向向上、向前抬举患侧上肢。
1．2．2 刺激稳定肩关节的肌群 (1)中频脉冲治疗：将两个电极板对置于患侧肩部，调节电流强度以患者能耐受为度，每次治疗20min，每日2次。(2)针刺肩贞、肩峰、合谷、外关、肩等穴，用平补平泻手法，留针30min，每日1次。(3)患侧负重法：患侧上肢肘关节伸直，腕关节屈曲，患手放在坐位臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重，以反射性地刺激稳定肩关节的肌群，但应注意保持肩关节功能位。也可将患侧肘伸直，面向墙壁取坐位或站立位，然后托起患肢，使前臂外展、前屈在90°，将其手压在墙上，通过其臂施以水平压力。还可将患者上肢托于患者的前方，另一只手迅速有力的从腋下向上轻拍肱骨头。(4)按摩：由患肢近端向远端按摩，对瘫痪肌群施以揉法和捏法，对肌张力高者采用推法，手法宜轻柔和缓。(5)使患肢呈水平外展位，然后突然松开手，在上肢小范围的坠落后，接住坠落的上肢，并向上方上举。本法通过对三角肌和岗上肌的突然性的牵张，引起防御性反应，从而促进肌肉的收缩。
1．2．3 全范围的无痛性关节活动性训练 在不损伤关节及其周围组织的条件下，做不引起疼痛而能充分进行肩关节全范围的活动，可由治疗师为患者做被动运动，也可由患者自己做运动训练操，如徒手操、器械操等。
1．2．4 心理康复 心理康复治疗应贯穿于整个康复过程中，应向患者讲明病情发展和治疗过程，使其能充分认识病情和转归，对各种康复治疗手段及预后有较好的了解，使患者积极配合治疗。同时着重帮助患者消除畏难和抑郁等消极心理，树立信心。
2 结果
60例分别在治疗前后进行评估，按关节半脱位的不同程度分为3级。轻度：X线下可见肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽10mm。若将上肢下垂时，病人感不适。中、重度：X线下可见肱骨头和肩胛盂之间的间隙明显增宽20mm以上或有明显向下脱位，若将上肢下垂时，病人感不适或疼痛。治疗后由中、重度恢复至轻度或由轻度恢复正常为有效，无改善为无效。本组60例中显效48例(80％)，有效12例(20%)，无效0例，总有效率100％。
3 讨论［1，2］
3．1 发生机制 正常肩关节依靠肩胛关节盂向上倾斜的特殊解剖位置形成肩关节的绞锁机制，同时肩关节的稳定性依靠周围的肌肉组织、关节束和韧带束维持，脑卒中偏瘫并发肩关节脱位时肩胛下垂下斜内收内旋，失去正常的支撑位置，当患者坐位或坐位活动时，由于重力的作用，肱骨头从关节盂滑下，同时患侧肩肌张力降低，肌力下降，肌肉萎缩，不能使松弛的关节囊紧张，出现肩关节半脱位。脑卒中早期，由于大多数患者卧床休息，上肢不能活动或活动较少，起床后由于肢体重力作用或被动牵拉，引起肱骨头向下移位。
3．2 康复时机的把握 肩关节半脱位的康复预防和康复治疗的开始时间应在卧床时开始，生命体征稳定，神经症状不再发展，即可进行早期康复治疗。现代康复文献指出，急性脑梗死当天或病情稳定，脑出血5～7天便有肢体良姿位摆放及关节被动活动的介入。
3．3 早期康复的意义 脑卒中偏瘫所致肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者的重要并发症之一，最终使患者的上肢功能受限，活动困难，生活不能自理。经系统地早期康复治疗，100％的患者可以恢复，由此可见，早期进行康复治疗，在减少和纠正偏瘫后肩关节半脱位起到举足轻重的作用。
肩关节半脱位后是否应用吊带目前尚有争议，因为可能加重上肢屈肌痉挛模式。但在患者上肢肌张力较低时仍可应用，患者肩关节半脱位恢复后仍应坚持康复训练，否则会再次出现肩关节半脱位并影响上肢功能的恢复，因此建议偏瘫者应在康复治疗师指导下，不断坚持锻炼，提高患者活动能力及ADL。
【参考文献】
1 赵钛.现代偏瘫治疗学.北京：人民军医出版社，1996，226：165-172.
2 方定华，陈小梅. 脑血管病临床与康复.上海：上海科学技术文献出版社，2001，84-88.
(编辑：邓 锋)
作者单位：412007 湖南株洲，株洲市中心血站
412000 湖南株洲，株洲市一医院