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临诊时常遇见肝脏疾病以胁痛为主要症状就诊的病人，此时除了首先要明确原发病因外，同时要应用中医中药消除病人的肝区疼痛，使得病人能够耐心接受中医药的治疗。笔者在临床中每遇胁痛采用中医辨证施治，取得良好疗效。
《灵枢·五邪》篇：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·藏气法时论》篇则说：“肝病者，两胁下痛引少腹。”而《素问·缪刺论》篇语：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”而胁为肝之分野，故肝病中出现胁痛责归于肝。据此辨证分型为肝气郁滞、湿热蕴结、肝阴不足、瘀血内停四型，分别施治于急性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝、肝炎后恢复期、自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化、肝炎后肝硬化、肝血管瘤、肝囊肿、肝肿瘤等疾病。
1 肝气郁滞
此型多见于急性肝炎、慢性肝炎急性发作、肝炎后恢复期、脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝囊肿、肝血管瘤的疾病病程中。主诉常为肝区胀痛、游走不定、急躁易怒，苔薄脉滑或弦。《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”而《古今医鉴·胁痛》则论胁痛为“因暴怒伤触，悲哀气结，治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。”参照古人卓见，临床治以疏肝理气解郁为主。此型临床常为肝病的急性炎症期或恢复期，临床病理常以肝细胞肿胀充血水肿为主。《临证指南医案》指肝为“体阴用阳，其性刚，主动主升。”《素问·灵兰秘典论》则喻肝为“将军之官”。故一般肝病多见阴血虚阳偏亢。如《类证治裁·肝气论治》曰：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”故选用理气药宜轻清灵动为主，慎用温热香燥之品，以防温热香燥之辈助阳伤阴之虞。临诊常选用香橼皮、八月扎、绿萼梅、合欢皮、佛手、玫瑰花、代代花之类疏畅条达肝气。《读书随笔》语：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝气条达而无化火暗劫肝阴之忧，阴阳平和，则痛自缓解。前贤云“气行则血行”，气若久滞，必致血瘀。故肝气疏理得当，也为杜防瘀血窃入后路。
2 湿热蕴结
此型多见于急性肝炎、慢性肝炎急性发作、肝炎后恢复期、脂肪肝、自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化、肝炎后肝硬化的疾病病程中。有湿热并重、湿重于热、热重于湿之分，临诊细辨即可区分。此型常由于用药不慎或过于苦寒或疾病日久而“肝病及脾”。《知医必辩·论肝气》：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，……又或上犯胃土，气逆作吐，两胁痛胀。”《张氏医通·胁痛》：“饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚，……然必因脾气衰而致。”明确指出“脾气衰坏”为关键。脾运失司而致湿热久恋难除。常主诉口苦干、胁区灼热疼痛，苔见厚腻。故临诊治疗常选用清热化湿利湿药。用药切忌温燥太过或苦寒太甚，少用或慎用苍术、川朴、草果之类。此辈虽能长驱直入，化湿燥湿，但有温燥太过劫伤肝阴之危，甚者有妄助肝火之忧。而山栀、黄芩、黄柏之类苦寒太甚，湿热虽化，也难免脾阳为之苦寒直折，一蹶难复。古云：“见肝之病，当先实脾。”脾运得振，又何虑湿热不化，肝木又何愁不能复损。故常用渗湿化湿之药，如车前、猪苓、茯苓、砂仁、蔻仁、荷叶、茵陈之类化湿利湿清热同时暗寓健脾之功，宗前贤实土涵木之意。
3 肝阴不足
此型多见于慢肝久治不愈、肝炎后恢复期、自身免疫性肝炎、肝炎后肝硬化或肝肿瘤等疾病过程中。《景岳全书·胁痛》论：“凡房室过度，肾虚羸弱之人，多有胁肋间隐隐作痛，此肝肾精虚。”而《金匮翼·胁痛统论》则曰：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”临床常主诉胁区隐隐作痛、息则痛缓、劳则益甚，口干舌燥、双目干涩昏糊，甚者常觉烘热阵阵、盗汗、五心烦热，苔少或光剥，舌嫩红。临诊治以柔肝养阴为主。古人云：“阳常有余，阴常不足”、“肝体阴而用阳。”在此型病人身上常得到充分体现。肝病日久，常累及脾土致脾运失司，故滋补肝阴时慎用育阴滋腻太过之品，以防补益太过滋生脾湿，如萸肉、熟地、天花粉、鳖甲胶、龟板胶之类。而常选用天冬、麦冬、白茅根、沙参、生地、石斛、芦根等滋阴不生湿之品，药到病除。肝阴不足，易虚火上炎，此时当细辨苔脉舌象，万不可率用清泻相火之药，否则肝肾更衰，病尤难治。临床可适当伍用缓急止痛之药，如白芍、甘草，常收意外之功。
4 瘀血内停
此型多见于慢肝、肝炎后肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝囊肿、肝血管瘤、胆汁性肝硬化、肝肿瘤等疾病过程中。常诉胁区触痛或刺痛，痛处固定，疼痛较剧烈，舌中可见瘀点或舌脉瘀暗怒张，真可谓“久病入络成瘀。”《血证论·脏腑病机论》：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”《临证指南医案·胁痛》：“久病在络，气血皆窒。”而《类证治裁·胁痛》：“血瘀者，……恶血停留，按之痛甚。”明确了瘀血胁痛的病因及性质。故临诊常选用活血化瘀之药，尽量少用或慎用破血之品。对于脂肪肝、肝囊肿、肝血管瘤、早期代偿性肝硬化，破血逐瘀之品尚可选用。但对失代偿性肝硬化、肝肿瘤则要慎之又慎。从现代医学分析，后一类病人由于疾病日久，气血耗伤，血小板及凝血因子减少和耗损，有出血倾向，如一味妄用三棱、莪术、地鳖虫等药，有动血之危。更虑气血俱亏，摄血无能，破血之药无疑雪上加霜，于疾无益反催生灭顶之灾。临诊常选用丹参、当归、红花、失笑散等药剂，使瘀去不伤正，瘀散痛自缓。现代研究也证实，当用活血化瘀药后，受损的肝组织中大量未开放的毛细血管开放，增加受损肝组织的供血，加速肝受损细胞的修复。暗合古人“瘀去新生”之意。
综观肝病中胁痛的治疗，撮其精要为“通”，舒畅调达肝气，化湿利湿以利脾胃之气，活血化瘀以散内停之瘀血。“通”则气血调畅，气行血行，则阴阳平和，百病自愈矣。
(编辑：汪 洋)
作者单位： 200001 上海，上海交大医学院附属仁济医院