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颈椎病是一种常见病，近年来有病人年轻化的倾向，如果不能得到恰当治疗，常常严重影响病人生活质量。目前国内外采用前路减压、植骨融合加内固定的方法治疗颈椎病，获得了满意的临床效果。我科自2005年4～10月开展了经颈前路减压植骨加内固定术治疗颈椎病10例，取得良好疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例，平均年龄52（36～68）岁。其中脊髓型5例，神经根型3例，交感型2例。10例中，有2例系颈椎外伤后就诊。
1.2 临床表现 交感型：颈肩部疼痛，头颈部活动可引起头晕、心慌，神经检查阴性。神经根型：颈肩部、颈后部酸痛，上肢麻痛，常沿神经根分布区放射至前臂和手指，神经根牵拉试验阳性。相应神经支配皮肤感觉减退。脊髓型：手部精细运动功能减弱，下肢沉重，步态不稳，四肢肌张力增高，腱反射亢进，Hoffmann征阳性，踝阵挛阳性。
1.3 影像学表现 本组病例术前均行颈椎正侧位、双斜位、颈椎动力性侧位X线照片及MRI检查。必要时行颈椎CT检查。X线片显示颈椎生理弯曲减小，甚至消失呈反曲。10例均有颈椎退变表现，椎体前缘有不同程度骨质增生及椎间隙变窄。MRI提示颈椎间盘突出，T2W1高信号，CT扫描提示黄韧带增厚，颈椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成。
1.4 手术方法 采用颈丛阻滞麻醉，仰卧位。取颈前路右侧横切口，经脏器鞘和血管鞘间隙进入颈椎前方，显露椎体及椎间盘，置入定位针，C臂机确定病变椎间隙，采用改良徐印坎环锯法［1］或椎间盘切除法进行椎管减压，于减压椎间隙上下的椎体中央拧入复位螺钉，撑开器撑开变窄的椎间隙恢复椎间隙高度和颈椎生理弯曲。环锯法者使用内径比钻孔环锯大一号的环锯自髂骨切取一三面皮质的骨块，植于减压孔内，椎间盘切除者，自髂骨切取一与椎间隙等宽的三面皮质的骨块植入椎间隙内或采用椎间融合器植入椎间隙内，确定植骨块到位后，用撑开器对植骨块进行加压，选用适合长度的颈椎前路钢板固定。C臂机透视确定植骨块和钢板位置满意后，于切口内放置引流条，分层关闭切口。术后常规应用抗生素，硬围领限制颈椎活动。术后次日可带颈托下地行走。
2 结果
2.1 评价标准 脊髓型颈椎病脊髓功能的评定采用日本骨科学会JOA评分法［2］进行评价，并根据手术前后的评分计算改善率。改善率分为4级，90％以上为优，89％～75％为良，74％～50％为可，50％以下为差。
交感型及神经根型疗效评价采用4级评定法，即优：症状、体征完全消失；良：症状、体征明显改善；可：症状、体征改善；差：症状、体征无改善或加重。
2.2 治疗结果 本组脊髓型颈椎病脊髓功能JOA评分，术前平均为9.52±1.22，术后平均为14.83±1.25，改善率为90.3％。
交感型及神经根型术后恢复：优4例，良1例。
2.3 典型病例
患者，女，55岁，因步态不稳，双上肢麻木感，并手部功能障碍3个月，加剧1周入院。检查：颈椎生理弯曲消失，颈椎5-6压痛，四肢肌张力增高，腱反射亢进，Hoffmann征阳性，踝阵挛阳性。X线照片见颈5-6椎间隙变窄，椎体前后缘均有骨赘形成（图1）。MRI示颈5-6椎间盘突出，颈髓受压（图2）。JOA评分为9.52。入院诊断：脊髓型颈椎病（颈5-6）。常规检查：未见手术禁忌证。采用颈丛阻滞麻醉，经颈椎5-6前路减压植骨加前路钢板固定术（图3），术后常规应用抗生素，硬围领限制颈椎活动。术后次日可带颈托下地行走。术后JOA评分为14.83，改善率为优。
图1 术前X线片示颈5-6椎间隙狭窄，骨赘形成（略）
图2 术前MRI示颈5-6椎间盘突出，颈髓受压（略）
图3 术后X线片示颈5-6椎间隙增宽，钢板内固定位置良好（略）
3 讨论
前路手术是针对颈椎病病理改变的有效治疗措施。有学者通过研究颈髓硬膜受压后的形态学改变，证实颈髓受压迫程度与临床症状具有一定的相关性［3］。认为颈髓压迫越严重其 JOA的得分就越低，颈髓型颈椎病其后突的颈椎间盘髓核，椎体后缘增生骨赘，增生肥厚或钙化的后纵韧带一方面可直接压迫颈髓造成损伤，另一方面通过压迫颈髓前动脉或沟动脉，造成颈髓前方和灰质连合部缺血、缺氧而导致颈髓受损。由于颈前路手术可直接针对颈椎病的病理改变进行治疗，解除脊髓压迫，改善脊髓血运。所以能取得理想的治疗效果。本组病例治疗结果分析表明也证明了上述观点。
正确恢复病变椎间隙的高度，并正确植骨和内固定是治疗交感型和神经根型颈椎病的关键。交感型和神经根型颈椎病，其病理改变除钩椎关节及椎体后缘的骨赘形成刺激神经根外，另一个重要病理基础是由于椎间盘退变，椎间隙变窄，并导致不同程度的颈椎不稳定，使神经根在神经根孔内受到挤压，椎旁交感神经受到刺激，导致相应的临床症状和体征。因此，此类颈椎病的治疗关键在于正确恢复颈椎间盘高度，并通过植骨和椎间融合器予以维持。本组5例经上述治疗取得了满意疗效。
经前路钢板的使用进一步改善了手术疗效，提高了椎间植骨的融合率，确保了手术的远期疗效。近年来颈前路钢板内固定的使用越来越普遍，大量临床经验证明，通过使用颈前路钢板内固定，能使颈椎术后早期稳定性得到保证，钢板上下端各2枚螺，有很好的固定能力，患者术后可早期下地行走，促进了术后恢复。钢板的正确使用还可防止植骨块塌陷，明显增加了植骨的融合率，提高了颈椎病手术的治疗效果。本组10例，随访3个月以上的病例植骨融合均满意，没有出现植骨块塌陷或假关节。这与正确应用颈前路钢板是密切相关的。
对手术时机选择，笔者认为对脊髓型颈椎病，一旦确诊应早期手术。对神经根型或交感型颈椎病，可先给予适当的保守治疗，但治疗时间不宜过长，应以3～6个月为限，对保守治疗无效或继续恶化者应及时手术。本组病例中，表现为脊髓症状的处于不稳定期患者，手术效果明显，JOA评分由9.52分提高到14.83，优良率为90.3％。颈肩痛和神经根征术后恢复优良率达95％以上。
【参考文献】
1 李家顺，贾连顺.颈椎外科学.上海：上海科学技术出版社，2004，527-528.
2 Yonenobu K，Okada K，Fuji T，et al.Causes of neurologic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy. Spine，1986，11:818-823.
3 陈雄生，贾连顺，袁文，等.脊髓型颈椎病自然史规律研究.中国矫形外科杂志，2002，10（13）：1301.
(编辑：黄 杰)
作者单位： 333000 江西景德镇，景德镇市第一人民医院骨科