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本文对本院近15年来175例总面积在50%以上的成人深度烧伤的切削痂手术时机进行了回顾性分析。
1 资料与方法
男110例，女65例；年龄最小18岁，最大48岁。入院时间最早伤后20min，最晚伤后9天。烧伤面积最小50%，最大98%。Ⅲ度面积0～82%。治愈146例，死亡29例。
将休克期度过平稳、第一次手术前无严重感染征象者称为平稳组；将第一次手术前有感染征象，且合并多脏器功能障碍，经治疗好转后手术者称为不平稳组（下称不稳组）；经治疗未明显好转手术者称为抢切组。平稳组79例，不稳组65例，抢切组31例。
采用U检验和卡方检验对相关资料进行统计学分析。
2 结果
2.1 3组年龄、烧伤面积、Ⅲ度面积及入院时间 三组烧伤面积、Ⅲ度面积及年龄差别不大。平稳组伤后入院时间非常显著早于不稳组和抢切组（见表1）。
表1 3组年龄、烧伤面积、Ⅲ度面积及入院时间 (略)
注：与平稳组比较，*P＜0.01
2.2 3组第一次出现SIRS、脓毒症和MODS情况 平稳组第一次手术前合并脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）显著少于不稳组和抢切组，仅37例出现全身炎性反应综合征（SIRS）［1］。3组的SIRS、脓毒症和（MODS）发生情况见表2。合并中度以上吸入性损伤者共41例，其中平稳组17例（21.5%）；不稳组15例（23.1%）；抢切组9例（29.0%），3组之间差异无显著性。
表2 3组第一次术前出现SIRS、脓毒症和MODS情况（略）
2.3 3组第一次手术时间的平均切削痂面积 3组第一次切削痂面积无明显差别。平稳组第一次手术时间非常显著早于不稳组和抢切组（见表3）。
表3 3组第一次手术时间和平均切削痂面积 (略)
注：与平稳组比较差异有非常显著性*P＜0.01
2.4 3组第一次切痂术后2天内病情转归情况 平稳组第一次切痂术后病情加重者4例（5.1%）显著低于不稳组的12例（18.5%），非常显著低于抢切组的21例（67.7%）（见表4）。标准为：体温、心率、呼吸、精神症状、消化道症状以及各项检验指标。
表4 3组第一次切痂术后2天内病情转归情况 (略)
注：与平稳组比较，*P＜0.05；与平稳组比较，**P＜0.01
2.5 3组死亡率情况 平稳组的死亡率非常显著低于不稳组和抢切组（P＜0.01），分别为1.3%（1/79）；9.2%（6/65）和71.0%9（22/31）。
2.6 3组伤后48h补液及尿量情况 伤后第一个24h、第二个24h的补液量及尿量，三组差别不大（见表5）。
2.7 3组应用抗生素种类 3组应用的抗生素均以头孢、喹诺酮和氨基糖苷类为主。平稳组应用5种以上抗生素者非常显著少于不稳组和抢切组（P＜0.01），分别为11.4%、50.8%和90.3%（见表6）。
表5 3组伤后48h补液及尿量情况 (略)
注：①△ml/kg/%面积，▲包括院外的补液量及尿量；②因资料不全感染组统计了42例；抢切组仅11例
表6 3组应用抗生素种类 （略）
注：为治疗中共用抗生素种类的总数，而不是同时应用的数目。未包括抗厌氧菌和真菌的药物
3 讨论
伤后早期实行切削痂手术是成功救治大面积深度烧伤必需措施。从理论上讲，只要患者能耐受，手术应越早越好。只有及早切除坏死组织，才能有效预防创面脓毒症，才能及早封闭创面。一般认为伤后3天左右为最佳手术时机［3］。近年来一些单位将手术提前到休克期，也取得了良好的疗效［1］。
平稳组均在伤后5天内完成第一次手术，其中3例在第二个24h内实施手术。79例中除1例特大面积深度烧伤死亡外，其余患者无论是休克期还是伤后第5天开始手术，均治愈。笔者体会，只要患者入院早，休克度过平稳，病情稳定，5天内能按部就班地进行手术，对预后没有实质性的影响。平稳组成功的关键是：复苏及时、规范，休克期度过平稳。
笔者在临床上遇到适合休克期手术的患者并不是很多，甚至休克期入院的患者都在逐年下降［4］。而入院时伴有全身性感染、多器官功能障碍者却有逐年上升趋势。不平稳组和抢切组共96例，就是说入院时病情不平稳的患者要多于平稳者。由于入院晚、病情不稳定，很难及时手术。有的甚至入院时已经错过了最佳手术时机，处理起来十分棘手。这类伤员入院前的治疗已无法改变，需要做到的是通过积极救治使病情很快稳定，为手术创造条件。对于这类伤员，除了入院后要迅速纠正酸碱、电解质紊乱；合并中度以上吸入性损伤者，要果断做气管切开；早期联合应用有效抗生素，防治全身性暴发性感染发生等措施外，特别要强调的是：(1)入院时对病情要正确定位。即使是年轻、体格好的伤员，只要有延迟复苏的过程，抗休克时就要严格掌握补液量。既不要偏少使机体继续遭受缺血、缺氧打击，又不要过多造成严重水肿。以每小时尿量以患者公斤体重±15ml为宜。(2)因为受缺血再灌注打击，要及早应用抗自由基损伤药物。(3)对疑为感染源的深Ⅱ度或混合度创面不要姑息，要果断采取切痂，而不要削痂。(4)术前创面要采取暴露疗法。(5)对已有脏器功能障碍苗头者，不要等休克、感染、内环境紊乱控制后自行好转，要积极采取防治措施。不平稳组65例，存活59例，死亡率为9.2%，虽然治疗上“跌跌撞撞”十分困难，但死亡率远远低于抢切组的71%。从表4中可以看出，不稳组经过抢救只要术前病情有所好转或趋于稳定，手术后病情的转归是令人满意的。
抢切方式虽早已不被推崇，但在病情无法控制，越拖越重的情况下仍不失为一种不得已而为之的方法。采取抢切，实属无奈之举。实行抢切手术时，除了要注意在选择手术部位时尽量做到：一要选准感染源，二是面积要够大外，由于抢切解决不了肠源性感染的问题，在围手术期一定要应用足量、有效的抗肠源性感染的抗生素。
综上所述，选择早期切削痂手术的时机为：(1)无论是否休克期，只要病情允许，应尽早手术。(2)延迟复苏患者如出现休克、SIRS、脓毒症或多脏器功能障碍症状者，应积极采取措施，待病情稳定后再手术。(3)如感染、多脏器功能障碍等，经积极救治1～2日后病情不见好转者，施行抢切手术。
【参考文献】
1 盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京：科学出版社，2000，133-150.
2 黎鳌，杨宗城.黎鳌烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001，102-124.
3 李德水，冯中明，刘洪琪，等.15年来大面积烧伤患者收治情况的社会学调查.中华烧伤杂志，2004，20：303-304.
(编辑：齐 永)
作者单位： 300162 天津，武警医学院附属医院烧伤科
300162 天津，武警医学院微生物学教研室