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蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，临床上可分为自发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血。前者又可再分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血。SAH因其高的死亡率及再次出血、脑血管痉挛、脑积水等严重并发症而引起神经内外科等专业的重视。
1 病因
1.1 动脉瘤 是SAH最主要的病因，由其引起的SAH占85%。先天性颅内动脉瘤约80%～90%发生在脑底动脉环的前半部，几乎均发生在动脉分叉或接近动脉分叉处，而动脉粥样硬化性动脉瘤则以椎-基底动脉和颈内动脉的主干分叉处多见［1］。另外，还可见到由感染、外伤等原因所致动脉瘤破裂而导致的SAH。
1.2 脑血管畸形 临床上以动静脉畸形最为常见，约占所有脑血管畸形的80%，为仅次于动脉瘤的SAH病因，本病与动脉瘤可在同一患者发生。动静脉畸形绝大多数位于幕上，以大脑中动脉分布区的颞、顶叶外侧面多见，很少部分位于幕下甚至脊髓。
1.3 非动脉瘤性中脑周围出血 中脑周围出血占所有SAH的10%，出血的中心位于中脑的前方，可影响到脑桥的前部，在环池前部或外侧裂基底部可有极少量血液，但出血不会影响到外侧裂的外侧和大脑纵裂的前部。其临床特点为：患者很少有高血压病史；多为男性；临床症状与其他SAH相似，但头痛进展相对缓慢，症状相对较轻，发生意识障碍的患者较少；几乎不会再出血；也很少发生血管痉挛；并发脑积水的程度相对较轻；不会发生迟发性脑缺血。与其他原因所致SAH相比，预后相对较好［2，3］。
1.4 其他原因 可见于血液病、颅内肿瘤、感染性疾病、血管过敏反应、血管结构发育缺陷、颅内静脉的血栓形成等。有恙虫病感染引起脑动脉炎导致SAH的报道［4］。另有少数病例原因不明。
2 诊断
2．1 临床表现 由动脉瘤或动静脉畸形破裂所致的SAH患者，部分患者病前有偏头痛病史，伴有眼肌麻痹的偏头痛危险更大。大多数患者突然起病，表现为剧烈头痛，头痛一般为劈裂样，后变为钝痛或搏动性，少数患者可无头痛表现。头痛严重者多伴有恶心、呕吐，多为喷射性呕吐，部分患者可伴有不同程度的意识障碍，大多于起病后立即发生。另有部分患者可伴有癫痫发作、精神障碍等症状。脑膜刺激征是特征性的体征，常在发病后数小时或1～2天内出现，颈强最为明显，发生率最高。神经系统局灶损害体征相对较轻或缺乏，有报道伴有双下肢瘫［5］及以短暂性脑缺血发作为主要症状者［6］。老年人由于意识障碍发生率高，头痛、呕吐发生率低、程度较轻，脑膜刺激征出现率低，并发症多，死亡率高等特点［7］，应予注意。
2．2 辅助检查
2．2.1 头颅CT 是诊断SAH的首选方法，可以显示蛛网膜下腔内的积血，继发性脑内血肿与脑室出血、脑积水等改变。约10%～15%的SAH患者CT平扫为阴性，而在广泛的脑水肿时，CT扫描可能出现SAH假阳性诊断［3，8］。CT检查于出血当日敏感性最高，可检测出90%以上的SAH［9］。CT扫描显示局限性的SAH伴实质血肿可提示颅内动脉瘤，并可根据SAH及实质出血的位置估价颅内动脉瘤的位置［10］。通过CTA检查可发现动脉瘤，与血管造影相比，敏感性为85%～89%［2］，有时可发现脑血管畸形。
2．2.2 MR 在急性期，一般认为MR的敏感性和特异性不如CT，不易显示急性SAH，可用于检查亚急性SAH［8，11］。但现有研究认为，采用液体衰减反转恢复技术的MRI显示急性期SAH与CT同样可靠［2］。MRA可作为检测颅内动脉瘤的首选手段，但对小的动脉瘤，MRA不如脑血管造影敏感检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97%，特异性为75%～100%［2，8］。
2．2.3 脑血管造影 可以评价血管解剖，此次破裂动脉瘤的位置，有无其他动脉瘤存在，是评估有无动脉瘤的金标准。但血管造影阴性并不能完全排除动脉瘤，因其可能有瘤内栓塞或血管痉挛存在。
2．2.4 腰穿 对于CT扫描阴性者，则需要进行腰穿检查。以判断脑脊液是否有红细胞和黄变。其在病后12h内敏感性最高，并可用于鉴别CT阴性的感染性疾病等。
临床表现结合辅助检查诊断不难，但不典型病例可误诊为脑出血、脑炎、脑膜炎、高血压病、上呼吸道感染、神经性头痛等［12］，应引起注意。
3 治疗
3．1 内科治疗 SAH患者应绝对卧床4～6周，避免引起血压及颅压增高的诱因，以免发生再次出血，应防止便秘和电解质紊乱。对于SAH引起的颅压增高，可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等药物治疗。
3．1.1 防止再出血 对于发病后数小时内的再出血，并无有效方法，内外科治疗主要预防后期再出血，临床采用抗纤溶药物。近年认为其虽可显著降低再出血的危险，但可增加继发性脑缺血的危险，不能改善总体结局。美国心脏病协会的SAH指南推荐使用抗纤溶药物治疗，而加拿大的指南不主张使用［1，2，13］。
3．1.2 防止脑血管痉挛及继发脑缺血 脑血管痉挛一般于出血后3天发生，6～8天达高峰，12天左右下降。治疗可用尼莫地平，目前常用剂量是60mg，每4h一次口服，也可给予尼莫地平静脉缓慢滴注，但应注意血压变化。也可采用给予血浆或6%羟乙基淀粉、多巴胺等诱导高血压、高血容量、血液稀释的3H疗法，但最好在确定动脉瘤手术后应用［2，9，14］。
3．2 手术治疗 是有效防止SAH复发的手段。对动脉瘤，可采用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等方法，对于手术的时机，多主张进行早期手术，可以缩短再出血风险期。血管内介入治疗采用超选择性导管技术，可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。动静脉畸形可采用切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ—刀治疗等方法。
3．3 中医治疗 中医认为SAH是由于风、火、痰、淤、闭阻脑络所致，根据中医辨证，采用羚角钩藤汤加减、三黄泻心汤加减及中成药龙胆泻肝丸、牛黄清心丸、安宫牛黄丸等治疗［15］。
【参考文献】
1 王新德.神经病学，第8卷.北京：人民军医出版社，2001，170-171.
2 陈兴洲，李宏建，倪长江（译）.蛛网膜下腔出血的诊断、病因和治疗.国外医学·脑血管疾病分册，2002，10（1）：3-19.
3 崔春梅，曾进胜.中脑周围非动脉瘤性出血-蛛网膜下腔出血的一个特殊类型.国外医学·脑血管疾病分册，2003，11（5）：353-356.
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6 管淑娟，徐太平.表现为TIA的蛛网膜下腔出血1例.中华实用医药杂志，2005，5（9）：912-913.
7 胡维铭，王维治.神经内科主治医生699问.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，480-481.
8 吕正文，吴承远（译）.蛛网膜下腔出血.国外医学·脑血管疾病分册，2002，10（5）：329-334.
9 王维治.神经病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，151-156.
10 赵欣春.自发性蛛网膜下腔出血1000例病因及CT估价方法.中风与神经疾病杂志，2003，20（3）：266-267.
11 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社，2004，203-206.
12 辛惠春，张生林，管静芝.蛛网膜下腔出血34例误诊分析.临床误诊误治，2000，13（2）：135-136.
13 王清芳，刘 鸣.自发性蛛网膜下腔出血的临床证据及临床指南.中风与神经疾病杂志，2004，21（1）：89-90.
14 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.上海：上海科学技术出版社，1993，64-66.
15 周慎，肖平.现代中西医结合实用神经精神科手册.长沙：湖南科学技术出版社，1997，136-139.
(编辑：若 木)
作者单位： 157600 黑龙江林口，林口县人民医院神经内科