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【摘要】 目的 探讨应用髌下小切口闭合或小切口复位逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折的临床效果。方法 本组27例，闭合复位18例，小切口复位9例。全部采用髌下小切口逆行带锁髓内钉内固定，术后CPM锻炼，均早期负重。结果 随访12～26个月，平均术后6周已有明显骨痂形成，平均愈合时间12周(8～24周)。无畸形愈合和感染情况发生，膝关节功能恢复良好。结论 本方法具创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，膝关节功能恢复好等优点，是治疗股骨中下段骨折的有效治疗手段。
【关键词】 逆行带锁髓内钉；股骨中下段骨折；微创
Less invasive retrograde intramedullary interlocking nail for fracture of the distal part of the femoral shaft
TIAN Yu-liang，YU Jin-he，LI Feng.
Department of Orthopaedics，the Third Hospital of Shijiazhuang，Hebei 050011，China
【Abstract】 Objective To investigate results of the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft with rertograde intramedullary interlocking nail through a single percu-taneous approach.Methods Twenty-seven cases of fracture of the distal part of the femoral shaft with rertrograde intramedullary interlocking nail through a single percu-taneous approach，eighteen cases with closed reduction nine cases reduce through a single percu-taneous. Continuous passive motion，weight loading early after operation. Results All patients were followed up for 12 months to 26 months. All fracture healed with good functional recovery after 12 weeks average. No deformity，no infection，and the knee joint functions recovered well. Conclusion Less invasive retrograde intramedullary interlocking nail is a safe and effective treatment for fracture of the distal part of the femoral shaft with the benefits of less intervention of blood supply，pleased union of fracture，the knee joint functions recovered good.
【Key words】 fracture of the distal part of the femoral shaft; retrograde intramedullary interlocking nail；less invasive
股骨中下段骨折是骨科常见创伤，由于股骨远端髓腔大、骨皮质薄并临近膝关节，如治疗不当，易造成骨折不愈合、畸形愈合及关节僵硬。1999年10月～2003年11月，本院在髌下小切口，闭合复位或大腿外侧小切口复位使用国产髓内钉（江苏武进医疗器械厂生产）逆行交锁髓内钉固定，术后CPM机锻炼3～7天，被动和主动活动膝关节，治疗股骨中下段骨折27例，随访12～26个月取得较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例，男20例，女7例；年龄22～63岁，平均41.3岁。骨折按AO/ASIF分类，A型17例（见图1），B型8例，C型2例，其中4例为浮膝损伤。受伤原因：汽车事故伤15例，摩托车事故伤6例，坠落伤4例，其他伤2例，术前牵引3～7天。
图1 右侧股骨中下段骨折术前（略）
1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，消毒铺巾，取仰卧位。膝下放自制木墩（已消毒并用厚软垫包裹），屈膝45°～60°方便复位及手术操作。取髌下长约4cm小纵切口，纵形劈开髌韧带，显露股骨髁间窝，放入纱布，然后于前交叉韧带在股骨附着处的前方0．5～1cm的髁间开口，同时牵引闭合手法复位，C型臂透视，插入导针，沿着导针逐渐进行扩髓。如复位欠佳，可于大腿外侧切小口，手指引导复位，选用适合长度及粗细逆行交锁髓内钉置入，达钉尾沉入关节面下2～3mm，术中注意预留钉尾螺帽空间。通过瞄准器首先骨折远端锁钉，再锁定骨折近端锁钉。去除瞄准器，检查膝关节的活动范围及骨折端稳定性。去除纱布，清理碎骨屑，以无菌生理盐水冲洗关节腔，并放置负压引流。术毕逐层缝合关节囊、髌韧带、皮下和皮肤。
1.3 术后处理 术后处理术后常规应用抗生素治疗，1～2天股四头肌锻炼并活动踝关节及足趾，于术后48h去除引流后开始CPM锻炼。负重时间应根据骨折类型及固定的稳定性、病人的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定。一般在术后4～8周可以逐步下地开始部分和完全负重训练。12～18个月原切口去除内固定。
2 结果
27例均获得随访，时间为12～26个月，术后随访早期X线平片显示骨折达到解剖复位或近解剖复位者26例（见图2），平均术后6周已有明显骨痂形成，21例在10～12周时达到骨性愈合，6例在20周内愈合。平均愈合时间12周(10～20周)。经过有计划的关节功能锻炼与康复，膝关节屈曲＞90°者25例(其中＞110°者2例)，＜90°者2例。＜45°的1例，在骨折骨性愈合后取髓内钉同时行伸膝装置粘连松解术，术后膝关节屈曲＞90°，无伤口感染、骨折延迟愈合，无髓内钉松动及断裂。
图2 右侧股骨中下段骨折逆行髓内钉固定术后（略）
3 讨论
3.1 逆行股骨髓内钉的优势与应用指征 股骨中下段骨折由于肌肉的牵拉，保守治疗很不稳定，治疗观点趋向开放复位内固定，既往多采用普通钢板或加压钢板、髁钢板等固定方法，但存在切口长、创伤大、剥离骨膜干扰骨折愈合等缺点。而交锁髓内针是一个负荷分担装置，因可避免剪、折、扭等有害应力，减少了股骨远端内翻或外翻成角畸形的机会［1］。但对于股骨中下段骨折，由于远端髓腔较宽，如顺行髓钉头部进入骨折远端小于8ｃｍ，骨折端便游离在带锁针之间，起不到固定作用，远端交锁钉如距骨折线太近，术中将可能出现远骨折端爆裂［2］。而自膝关节逆向插入髓内针，能稳定峡部以下骨折，防止骨折复位后短缩和骨折端旋转移位，髓内钉位置比侧方钢板接近下肢力线，符合生物力学要求，因而达到坚强固定而不剥离骨膜，适合于股骨中下段骨折及某些远端骨折。病例中18例采用闭合复位，9例复位困难时于大腿外侧切小口，手指引导复位，减少了对骨折端的骚扰，骨膜血运破坏小，利于骨折早期愈合，降低了手术感染率。同时，近端扩髓物沉积在骨折部，相当于自体植骨。经股骨髁间导入的逆行股骨髓内钉在某些情况下较其他固定方法具有明显优势，具有创伤小，不损伤外骨膜、显露好、复位准确等优点。在防短缩、抗旋转、防断端成角畸形方面的能力明显优于各种顺行髓内钉［3］。但逆行股骨髓内钉技术作为一种内固定方法肯定有其局限性和不足之处，如：(1)逆行股骨髓内钉在行交锁固定时，由于大腿肌肉丰富，进行近端交锁螺钉操作相对困难。(2)术后取内固定物需要再次切开关节囊等。
3.2 对膝关节功能的影响 目前对于经关节插入法能否引起术后膝关节功能障碍还存在争议。(1)是否引起继发骨关节炎和关节僵硬：一些作者认为经关节插入逆行股骨髓内钉会引起创伤性关节炎，一些作者持相反态度，认为髁间打入点非关节负重面，而且只有在膝关节极度屈曲时它才与髌骨关节面接触；Moed等［4］用关节镜观察发现髁间插入部位术后由纤维组织修复，组织学研究证实为纤维软骨。术后关节僵硬是另一令人担心的可能并发症，传统方法需切开关节囊，牵开髌骨暴露髁间窝进钉点，对膝关节暴露时间长、创伤大，手术操作损伤关节软骨，术后易造成骨关节炎、膝关节僵硬等功能障碍。本组患者均采用髌前下小切口［5］，减少了手术暴露范围，于髁间窝进钉点开口时，在一套筒保护下用电钻直接开口，而不用三棱开口器，术中仔细清除关节内碎骨屑，生理盐水冲洗，减少对关节软骨的损伤，同时术后早期被动和主动活动，促进了软骨的再生，减少了上述并发症的发生。(2)股四头肌萎缩无力和膝关节疼痛：一般认为逆行股骨髓内钉术后会引起股四头肌萎缩和无力，但Moed［4］报道的31例病例中只有2例术后出现轻度股四头肌无力，但2例经过功能锻炼后恢复良好。本组均采用术后48h开始CPM功能锻炼，并早期主动活动，减少了股四头肌萎缩无力和膝关节功能障碍的发生，未发现股四头肌萎缩无力和膝关节疼痛。
总之，微创逆行带锁髓内钉治疗股骨中下段骨折，既符合生物力学要求达到坚强固定，又减少创伤保护骨折端血运，利于骨折愈合，并且减少了对膝关节的损伤，CPM锻炼促进功能恢复，符合AO原则，是一种安全有效的方法。
【参考文献】
1 张秋琴，李强一，王以进，等.股骨远端骨折采用股骨髁上交锁髓内钉固定的生物力学研究与临床应用.医用生物力学，2001，16（3）：174-178.
2 Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL. Fatigue of the interlocking nail in the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft. Bone Joint Surg(Am)，1987，69:1391-1395.
3 余利民，张峡，周跃.关节镜引导下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折7例.骨与关节损伤杂志，2001，19（1）：53-55.
4 Moed BR，Watson JT. Rertograde intramedullary nailing，without reaming，of fractures of the femoral shaft in multiple injured patients. J Bone Joint Surg (Am)，1995，77: 1520-1527.
5 Ostrum RF. Treatment of floating knee injuries through a single percu-taneous approach. Chin Orthop，2000，375:43-50.
(编辑：邓 锋)
作者单位： 050011 河北石家庄，石家庄市第三医院骨科