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【摘要】 目的 观察全麻结合表面麻醉在支撑喉镜下声带手术中的应用效果。方法 对230例声带手术患者随机分为两组，Ⅰ组采用全麻，Ⅱ组采用全麻结合表面麻醉，观察麻醉前，给药后1min、置喉镜后1min、3min、5min及苏醒后的血压、心率及并发情况。结果 Ⅱ组病例的心血管反应明显好于Ⅰ组病例。结论 在支撑喉镜下声带手术中采用全麻结合表面麻醉，操作简单，有效、安全，优于以往的麻醉方法，更适用于支撑喉镜下声带手术。
【关键词】 全身麻醉；表面麻醉；支撑喉镜
【Abstract】 Objective To observe the effective of general anesthesia with topical anesthesia for surgery of vocal cord under laryngoscope.Methods 230 cases were randomly divided into two groups： Group Ⅰ received general anesthesia，Group Ⅱ received general anesthesia with topical anesthesia.To observe BP、HR and complications were monitored during before anesthesia，1min after administer and 1min、3min、5min after placed laryngoscope and recovery.Results Cardiovascular reactions in GroupⅡ were significantly less than in Group Ⅰ.Conclusion Compared with general anesthesia with topical anesthesia is easier，more effective and safer than the other methods.This method is fit for surgery of vocal cord under laryngoscope.
【Key words】 general anesthesia;topical anesthesia;suspension laryngoscope
解放军四六三医院自20世纪60年代开展支撑喉镜喉显微手术，至今已逾5000例，由于手术时间短，多采用单次静脉给药的气管插管全麻方法，效果较好。但由于支撑喉镜对咽喉部刺激强，此方法存在血流动力学改变大，应激反应难以控制的特点。本文采用全麻结合表面麻醉，观察该方法对喉显微手术的适用性及对心血管反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行支撑喉镜下声带息肉手术患者230例，按美国麻醉协会分级标准(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，既往无高血压及心血管病史，男138例，女92例，年龄20～50岁，体重45～75kg。
1.2 麻醉方法 随机分为Ⅰ、Ⅱ两组，每组115例。患者术前30min肌注阿托品0.5mg。麻醉诱导：Ⅰ组静脉注射异丙酚2.5mg／kg；Ⅱ组诱导前以2%利多卡因喷喉3次，总量不超过5ml，随即静脉注射异丙酚2.5mg／kg。注药后两组均用氯化琥珀胆碱2mg／kg完成气管插管。自制气管导管，气管导管直径3～5mm。用江西产双阀式喷射性呼吸机，行常频通气（60次/min），驱动压1.5～2.0kPa。术中静脉注射地塞米松10mg，预防喉水肿。采用美国产405A多功能监护仪，连续检测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。术中连续监测血压、心率和血氧饱和度，根据血压及肌松情况追加异丙酚和(或)琥珀胆碱各20mg。术毕咽喉反射恢复可拔支撑喉镜，待患者意识自然恢复、自主呼吸恢复可拔管。待其完全苏醒，咳嗽反射好，能够根据指令做相应的动作后，可出室。记录麻醉前、给药后1min、置喉镜后1min、3min、5min及苏醒时的变化，整个手术期保持血氧饱和度在正常范围内。
1.3 统计学处理 所有数据均输入计算机，用SPSS10.0统计学软件进行统计学处理，以均数±标准差(x±s)表示，组内采用配对t检验，组间用方差分析，P＜0.05为差异有显著性。
2 麻醉结果
2.1 两组注药后的血压、心率变化情况 见表1。
表1 两组患者麻醉手术期的循环变化情况 (略)
表1可见与麻醉前比较，注药后两组平均动脉压（MAP）稍有下降，但差异无显著性(P＞0.05）。置喉镜期两组MAP较麻醉前均升高，Ⅰ组改变更为明显(P＜0.01)，1～3min血压升高较为显著，5min时有所下降；组间比较差异有显著性（P＜0.05）。整个麻醉手术期Ⅰ组心率显著增快（P＜0.05）；Ⅱ组心率无明显变化。两组苏醒时间分别为5.87±1.54min和6.26±2.3min。Ⅰ组患者术后呛咳的发生率为89.15%，Ⅱ组术后呛咳的发生率20.74%。
2.2 术后随访 两组术中供氧充分血氧饱和度均维持在正常范围之内，平均手术时间3.5min，平均麻醉时间14min，拔喉镜后平均5min内恢复苏醒。随访无手术和麻醉并发症发生。
Ⅰ组极个别病例在术者放置支撑喉镜时，出现一过性心率减慢，心率下降<60次/min者，予以阿托品0.25mg注入，均很快恢复正常。Ⅱ组由于术中注意预防高血压，无1例出现严重高血压及心血管并发症。拔喉镜后5min内恢复苏醒，血压、心率恢复术前水平。
3 讨论
支撑喉镜下声带息肉手术对麻醉的要求是：麻醉起效迅速，作用时间短，苏醒快而彻底；肌松好，咬肌和咽喉肌群有一定程度松弛，便于安放支撑喉镜，暴露声门；声带能短时静息、静止不动；手术时间短，术后需尽快复苏［1］。咽喉部迷走神经末梢感受器分布丰富，因放置支撑喉镜是刺激很强的操作，往往引起血压急剧上升和心率加快，术前完善的表面麻醉有助于减轻这一反应。因此，对于术中心血管反应剧烈的病例，麻醉中要求做相应处理，必要时加用血管扩张剂、钙通道阻滞剂或肾上腺素能受体阻滞剂［2］。减少心血管应激反应，避免喉痉挛和心律失常，同时减少手术部位局部渗血。
声带显微镜外科手术的麻醉方法不一。常规异丙酚和琥珀胆碱的诱导麻醉，虽可完成喉显微手术，但由于此类手术刺激强度大，手术时间短，限制了麻醉的进一步加深，存在心脑血管意外的潜在危险。笔者曾试图利用降压药物行术中降压，但由于给药速度与计量不易调控，故效果不甚理想。
Ⅱ组病例给予充分表麻及静注异丙酚，能较好地抑制声带手术的应激反应；琥珀胆碱发挥的短时肌松作用利于术者操作，顺利完成手术，达到了预期的目的。麻醉后安静，呼吸平稳，术后呛咳发生率明显少于Ⅰ组，苏醒亦快。
笔者认为支撑喉镜喉显微手术，采用全麻结合表面麻醉、常频喷射通气、3～5mm小内径气管插管，有效抑制应激反应、麻醉起效迅速，手术时间短，苏醒快、彻底，手术并发症少。此方法操作简便，经济方面不增加患者负担。因此认为，全麻结合表面麻醉是喉显微手术的一种较为理想的麻醉方法。
【参考文献】
1 李琼灿，刘绍明.异丙酚结合表面麻醉用于支撑喉镜下声带息肉摘除手术.中国医师杂志，2003，l5(6)：854.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1163.
作者单位： 1 110016 辽宁沈阳，中国医科大学附属第二医院麻醉科(△通讯作者)
2 110043 辽宁沈阳，解放军第463医院麻醉科
(编辑：石 岚)