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【摘要】 目的 评价消化道圆型吻合器在食管癌和贲门癌手术中的应用。方法 我们在1998年8月～2005年8月期间应用圆型吻合器对1260例食管、贲门癌切除后进行机械吻合。其中男680例，女580例；年龄17～88岁。食管癌720例，贲门癌540例。食管胃颈部吻合12例，胸顶吻合98例，弓上吻合560例，弓下吻合590例。结果 术后出现吻合口瘘6例（0.5%），发生术后吻合口狭窄20例（1.6%），术中吻合出现器械故障19例（1.5%）。结论 消化道圆型吻合器在上消化道重建手术中是安全可靠的，机械吻合是减少术后吻合口瘘的有效技术。
【关键词】 吻合器； 食管癌； 贲门癌
The application of stapling device in surgery of carcinoma of the esophagus and cardia
GONG Bin，ZHANG Zhi-yong，SUN Xin，et al.Department of Thoracic Surgery，88 Hospital of PLA，Shandong Tai’an 271000，China
【Abstract】 Objective To evaluate the application of circular stapler in upper digestive tract reconstruction.Methods We present a retrospective review of 1260 patients with carcinoma of esophagus and cardia undergoing a stapled esophagogastric anastomosis from Aug 1998 to Aug 2005.There were 680 males and 580 females with age ranged from 17 to 88 years.Carcinoma of esophagus were present in 720 patients and carcinoma of gastric cardia in 590 patients.The anastomosis were performed in the cervical region in 12 cases，thoracic apex in 98 cases，superior aortic in 560 cases and inferior aortic in 590 cases.Results Anastomotic leakage occurred in 6 patients with an overall incidence of 0.5%，and benign anastomotic stricture was found in 20 patients with a rate of 1.6%.Instrumental failure occurred in 19 cases with a rate of 1.5% as well.Conclusion Circular stapler can be used safely and reliably in upper digestive tract surgery，and the stapled anastomosis is a effective technique to reduce the incidence of anastomotic leakage.
【Key words】 surgical stapler carcinoma of esophagus carcinoma of cardia
食管癌和贲门癌手术的关键为消化道重建，有效地防止术后吻合口瘘和吻合口狭窄等严重并发症，关系到术后恢复和生活质量。应用消化道圆型吻合器进行机械吻合，大大地提高了吻合技术，与传统手工缝合相比更为快捷和安全可靠。我科自1998年8月～2005年8月期间，采用常州新能源吻合器总厂WGW-A、B、C型消化道圆形管状吻合器及美国强生公司C（S）DH圆型管状吻合器行食管、贲门癌切除吻合术1260例，取得满意效果，现分析如下。
1 临床资料
全组1260例，其中男680例，女580例，男女之比1.17：1。年龄17～88岁，平均54.6岁。患者术前均经上消化道钡餐造影、纤维胃镜病理检查确诊。其中食管癌720例，贲门癌540例。食管胃颈部吻合12例（0.9%），胸顶吻合98例（7.7%），弓上吻合560例（44.4%），其中2例为食管结肠吻合，弓下吻合590例（46.8%），其中14例为食管空肠吻合。
2 手术方法
选用常州WGW-A、B、C型圆型管状吻合器（其中WGW- B、C型可反复使用，费用较低）或美国强生公司C（S）DH圆型管状吻合器，通常颈部吻合采用WGW-A、B、C型型26号或CDH21号，胸顶及弓上吻合多采用WGW-A、B、C型型26号或SDH25号，弓下吻合多采用WGW-A、B、C型型29号或SDH31号。患者均经左胸后外侧切口进胸，将食管和胃充分游离后，远端食管于贲门处切断，近端食管预断部位上1．0cm处以心耳钳钳夹，切断食管，断端以7号丝线行外荷包缝合，暂不打结。3把黏膜钳钳夹断端全层，去除心耳钳，将抵钉座置入食管，收紧荷包线，打结并外加单7号丝线结扎，以收紧断端。将胃提至胸部，由贲门残端或胃体置入吻合器，中心杆于胃底高点（尽量选择血管少的胃壁）穿出，与抵钉座对合，旋转手柄推进旋钮，推进吻合器至击发线内，检查胃、食管吻合部位无其他组织嵌入，打开保险（常州WGW-A型、美国强生公司C（S）DH圆型管状吻合器带自动保险），用力按压手柄，听到“咔啪”声表示吻合完毕。慢慢旋开旋钮退出吻合器，常规检查双侧切割组织是否呈完整环形，为全层食管壁及胃壁。检查吻合口密闭情况有无漏针，置入胃管，缝闭贲门口，将胃壁适当置入食管床，与周边胸膜缝合3针，缩小胸胃并进一步减小吻合张力，有利于吻合口愈合。一般颈部及胸顶吻合均不包埋吻合口，应用常州WGW-B、C型圆形吻合器进行弓上、弓下吻合后，常规行吻合口全周水平褥式内缩缝合，使吻合口外周浆膜化，而对于使用常州WGW-A型及美国C（S）DH型圆型吻合器吻合的，可不必进行上述包埋。常规在吻合口周围用纵隔胸膜覆盖。贲门癌经腹吻合需通过食管裂孔游离食管。手术时间2.0～3.5h，平均2.8h。
3 结果
全组与吻合相关并发症26例。吻合口瘘6例（0.5%），其中胸内吻合口瘘5例，颈部吻合口瘘1例。其中3例为慢性糖尿病患者，1例证实为胃壁缝合口破裂，经修补愈合。因吻合口瘘死亡3例，均为胸内吻合口瘘，死亡率为60.0%（3/5）。发生术后吻合口狭窄20例（1.6%），后经食道支架或扩张治疗后治愈。术中吻合出现器械故障（切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难）19例（1.5%），均为常州WGW-B、C型。
4 讨论
4.1 目前，在食管癌和贲门癌手术中，采用吻合器进行机械缝合在多数医院中已基本上取代了手工吻合。总结其优点如下。
4.1.1 操作简便，吻合一次完成，大大缩短了手术时间，减少食管及胃残端的暴露，减轻局部污染。笔者应用器械吻合所用时间比手工吻合减少35～45min，尤其对中上段食管癌切除弓上吻合及胸膜顶吻合，吻合器有着明显的优越性。
4.1.2 对较高较深位置的吻合，吻合器常较易完成。本组胸顶吻合98例，弓上吻合560例，均顺利完成吻合。手工吻合多数很难完成或须行颈部及开胸吻合，增大了患者的创伤。
4.1.3 吻合器吻合，可标准口径，吻合后食管与胃黏膜对合整齐，组织反应轻，有利于吻合口愈合，降低了术后并发症的发生率。
4.1.3.1 降低了吻合口瘘发生率 吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症，发生率虽低，但其死亡率很高。尤其是胸内吻合口瘘一旦发生，常常危及患者的生命。1990～1996年期间，我国食管手术吻合口瘘的发生率仍在3%～5%，其死亡率达17%～25%［1］。国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%～4%［2，3］。而吻合方法及牢靠度是诸多可能引起吻合口瘘因素中的重要因素。使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率［4，5］ 。我们自1998年以后使用吻合器进行机械吻合，1260例患者总的吻合口瘘的发生率下降至0.5%，这充分说明机械吻合较之手工缝合，能明显降低吻合口瘘的发生率，具有很高的可靠性。通过对比，笔者还发现本组病例应用常州WGW-A型及美国C（S）DH型圆形吻合器者无一例发生胸内吻合口瘘，与应用常州WGW-B、C型管状吻合器者差异存在显著性，说明常州WGW-A型及美国C（S）DH型圆形吻合器更为安全、可靠。此外，笔者体会器械吻合后用纵隔胸膜覆盖，可以减少吻合口瘘的发生。
4.1.3.2 降低了术后吻合口狭窄发生率 术后良性吻合口狭窄是食管及贲门癌手术后另一主要并发症，文献报道［4］发生率为1.9%～3.9%。本组发生术后吻合口狭窄20例，发生率为2.0%。诊断标准如下：（1）进食半流有明显吞咽困难;（2）钡餐造影吻合口直径小于0.8cm;（3）需扩张甚至植入支架才能缓解症状;（4）病理学方法排除吻合口肿瘤复发。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系［6］，但也有报道也显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄［7］。此外，术后对患者进行正确的饮食指导，对于预防吻合口狭窄也是非常必要的。笔者体会术后对患者进行正确的饮食指导，可以减少吻合口狭窄的发生。
4.1.3.3 降低了吻合口出血发生率 吻合器的钉数多，钉合较严密，不易发生吻合口出血。张志庸等［8］认为吻合口出血原因为吻合口部位选择不当。本组吻合口部位选择血管较少的胃壁吻合，未发生吻合口出血。
4.2 机械吻合发生吻合口瘘的几种常见原因：(1)荷包线缝合时未带食管黏膜，吻合后黏膜回缩、出血，易发生瘘；(2)胃游离不够，吻合张力大，致吻合口瘘；(3)吻合口漏针未发现，致吻合口瘘；(4)吻合时有周围组织嵌入，如肺组织肺复张后牵拉吻合口致吻合口瘘；(5)弓下吻合后胸水浸泡吻合口，也是发生吻合口瘘的原因之一。
4.3 机械吻合发生吻合口狭窄的几种常见原因：(1)使用管径小的吻合器易发生吻合口狭窄；(2)吻合时有周围组织嵌入，如肺组织肺复张后牵拉吻合口致吻合口狭窄；(3)吻合口牵拉过度致切管壁少，回缩后可致吻合口狭窄；(4)吻合口加针有可能致吻合口狭窄；(5)食管吻合端肌层部分断裂可致吻合口瘢痕明显，导致术后狭窄；(6)吻合口食管-胃黏膜的对合不整齐致吻合口狭窄，如钉合后吻合口食管黏膜内、外翻，可使食管腔变窄及肉芽过度生长，从而导致吻合口狭窄；(7)吻合口的包埋也是引起吻合口狭窄的一个影响因素，后期应用常州WGW-A型及美国C（S）DH型圆形吻合器未予吻合口包埋的病例的吻合口狭窄的发生率是有所降低的；(8)患者因心理因素长期不合理饮食以及疤痕体质个体差异，也是吻合口狭窄的影响因素。
4.4 关于器械故障问题 全组术中吻合出现器械故障19例（1.5%），均为常州WGW-B、C型。刘阳［9］等报道吻合器机械故障率为1.0%～2.0%，采用吻合器进行机械缝合，常见的故障是切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难，可能吻合器的工艺水平有关。常州WGW-B、C型管状吻合器环刀质量不太稳定，且击发时无明确的提示标志，只能凭术者的手感和经验来判定是否切割完全。同时钽钉易于脱落，钉腿较短，对较厚组织不能牢固钉合，从而造成漏钉和钉合不全。常州WGW-A型及美国C（S）DH型圆形吻合器的环刀非常锋利，切割时有明确的声音提示，并且钉腿较长、缝合厚度范围大，钉合十分牢固，因此其器械故障率是非常低的。本组应用常州WGW-A型及美国C（S）DH型圆形吻合器369例，无一例发生切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难。
4.5 使用吻合器操作应注意的问题
4.5.1 使用时应检查吻合器的性能，部件是否完整。
4.5.2 选择合适的吻合口径，原则上以对等口径为好，宁大勿小。放置抵钉座时可先保留远端食管，边牵食管、边放置抵钉座，然后收紧荷包缝线，于缝线下方0.5cm环形切除食管。这样较易放置抵钉座，减少食管残端损伤且荷包更为可靠。
4.5.3 吻合时注意组织有无扭曲、张力及良好的组织供血。
4.5.4 吻合时双侧组织应合拢紧贴，不能太松，中间不要嵌夹其他组织。击发后缓慢松开退出，检查双侧切割环是否完整，如不完整，可在相应位置修补数针。
4.5.5 吻合完成后应将胃体缝合固定，吻合口周围用浆肌层套缝或胸膜覆盖，可进一步预防吻合口瘘。
食管癌、贲门癌手术成功的关键主要在于食管、胃吻合的确切程度。以往手法吻合易出现吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。吻合口早、中期瘘常危及患者的生命，严重的吻合狭窄使患者术后进食吞咽困难，直接影响患者术后的恢复。与手工吻合比较，应用消化道圆型吻合器进行机械吻合，能更迅速、方便、可靠地进行吻合，减少组织损伤、水肿，改善局部血供，减轻胸、腹腔污染，从而减少了吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症发生［10］，提高了手术质量。
【参考文献】
1 李泽坚.1996年中国医学科学进展胸部外科学.中华医学杂志，1996，76：903.
2 Lam TC，Fok M，Cheng SW，et al.Anastomotic complications after esophagectomy for cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104：395.
3 Berrisford RG，Chen M，Donnelly RJ，et al.Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111：142.
4 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，25（8）：456-457.
5 张殿堂，张代文，杨续禅，等.应用国产二种吻合器行食管胃胸内吻合术的初步评价.肿瘤防治研究，1987，14（4）：215-217.
6 Muehrcke DD，Kaplan DK，Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device.J Thorac Cardiovasc Surg，1989，97：434.
7 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，25：456.
8 张志庸，李单青，崔玉尚，等.食管贲门癌切除器械吻合术519例.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（3）：197-198.
9 刘阳，孙玉鹗，周乃康.两种国产消化道吻合器在食管贲门癌手术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7（3）：209-210.
10 张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验.中华外科杂志，1989，27：549.
作者单位： 271000 山东泰安，解放军第八十八医院心胸外科
(编辑：齐 永)