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【摘要】 目的 探索一种治疗输卵管妊娠的微创手术，更好地解决因腹腔出血而不能接受保守治疗或在保守治疗期间发生内出血而致治疗失败这一难题，能保持输卵管完整及通畅，满足有生育需求的患者。方法 对16例输卵管妊娠妇女行对侧股动脉穿刺，将导管超选择性插至子宫动脉、以甲氨喋呤（MTX）进行灌注及明胶海绵栓塞术。结果 本组病例均在介入治疗输卵管妊娠适应证中，术后10天B超复查孕囊脱落、吸收消失，栓塞后盆腔活动性出血停止。结论 介入治疗宫外孕输卵管妊娠，能有效杀灭胚胎组织、栓塞破裂血管，止血效果明显，且能保持输卵管通畅。
【关键词】 介入治疗； 超选择性插管； 栓塞； 宫外孕
异位妊娠是妇科常见病、好发病，是急腹症之一。其发生率约占妊娠总数的1:35～1:330，异位妊娠95%发生于输卵管。输卵管破裂或流产所致的腹腔大出血可危及生命。传统的治疗方法有药物保守治疗、外科手术及微创手术。随着人们物质文化生活水平的提高，对自身疾病的意识及治疗要求不断提高，为了能使病人尽可能地减少手术痛苦及带来的各种后遗症。因此探索一种微创有效的方法-介入治疗异位妊娠具有积极的意义。本科自2000年1月至今采用微创介入治疗技术，共治疗16例异位妊娠患者疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例输卵管妊娠患者，年龄17～43岁，25岁以下7例，25～30岁5例，30岁以上4例。其中左侧输卵管峡部妊娠7例，右侧输卵管峡部妊娠4例，位于输卵管壶腹部妊娠5例。所有病例血及尿HCG检查均呈阳性结果，停经时间38～70天，9例伴腹腔活动性出血，盆腔B超检查均为中、少量积血，生命征尚稳定，孕囊最大径线0.8～3cm之间10例，3～5cm之间6例。见图1。
图1 （略）
1.2 方法 使用美国长青1000mA数字X线机，采用改良seldinger法穿刺对侧股动脉［1］、置入5F动脉鞘、引入Yashiro导管，用泥鳅导丝引导将导管超选至患侧子宫动脉造影。DSA（数字减影）见输卵管区域，胚胎组织染色（见图2），其中9例伴盆腔活动性出血者造影还可见造影剂经子宫动脉外溢。用MTX 100～150mg稀释至80～120ml缓慢经动脉导管注射后，用明胶海绵1/2～1块剪成1～1.5mm的碎粒进行子宫动脉栓塞，再造影证实子宫动脉闭塞（见图3）。
图2－图3 （略）
2 结果
16例输卵管妊娠患者术后10～20天复查B超，孕囊胚胎组织均脱落、吸收、腹腔活动性出血停止（见图4）。积血大部分被腹膜吸收，消散。有3例盆腔陈旧性积血患者经阴道后穹隆穿刺后抽出积血。术后血β-hCG约10天左右复查均降至1.5～3.1ng/ml。术后子宫输卵管碘水造影14例通畅，2例因造影时子宫静脉逆流而致输卵管显示不清。
图4（略）
3 讨论
异位妊娠（EP）是育龄妇女常见疾病之一，近20年来EP的发病率增加了2～3倍，占妊娠总数的近2％，由于其大量内出血可以导致孕妇死亡，因而一直被视为具有高危险的早期妊娠并发症。近年来EP的临床治疗方法有如下几种：
（1）甲氨喋呤疗法［2］：甲氨喋呤（MTX）是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可以抑制双氢叶酸还原酶，因此是抑制快速增长细胞和滋养细胞的理想药物。国内外应用MTX 治疗EP已得到肯定。用药方法为全身性用药和局部用药，全身性用药因其剂量偏大，有一定毒副作用、且用药时间长，一般5～7天为1个疗程。1周后需进行第2个疗程的治疗。静脉全身给药，虽然能杀死胚囊但对胚囊破裂出血无能为力。且大剂量的全身化疗，明显增加了对身体的毒副作用。
（2）肌肉注射法: MTX 50～100mg肌肉注射，若5～7天血清β-HCG 值无明显降低，可第2次肌肉注射MTX 50mg，继续动态监测β-HCG值变化。柴靖华［3］采用注射法治疗EP 10例，成功7例；宿爱琴［4］采用小剂量个体化MTX肌肉注射法，首次给药剂10～20mg/d，根据病情以后每天肌注MTX 10mg，治疗22例，成功19例，成功率为90.4%。但此项方法不适用于腹腔活动性出血的患者。
（3）中西医结合疗法： 中西医结合方法是应用具有活血化瘀及杀胚作用的中药方剂结合化学药物治疗EP的一种治疗方法，其缺点也是对急性胚囊破裂出血作用慢、疗效不佳。
（4）局部注药法：孟宪凤等［5］应用绝育金属导管内置塑料软管在B超引导下沿阴道经宫颈输卵管局部一次性MTX注药治疗EP，取得了一定效果，但无法控制和处理胚囊破裂出血的问题。
（5）宫腔镜下输卵管插管注射法：在宫腔镜下找到患侧输卵管开口，通过监视器屏幕观察，缓慢将导管插入，证实在输卵管，然后缓慢注入MTX，该法操作一定要熟练。且对活动性出血患者效果较差。
（6）妇科开刀手术切除患侧输卵管及动脉结扎止血法：该方法能有效清除输卵管妊娠、中止腹腔出血。手术创伤较介入治疗大、且在一定程度上影响了患者的生殖能力。
（7）微创手术：近几年本院采用微创手术，即腹腔镜下输卵管妊娠处行线状切开取胚、止血，还可在腔内缝合破口处，取得了保留输卵管的满意效果，这也是一种值得推广的微创手术。但有小部分患者对做手术尚存惧怕心理。
结论：介入治疗输卵管妊娠是一种微创术——经股动脉置入动脉鞘，用5F-Yashiro导管超选至患侧子宫动脉以100～150mg MTX 行动脉灌注，有效杀死孕囊组织。并经子宫动脉用明胶海绵栓塞，有效解决因孕囊破裂而致大出血，其治愈率可达97.5%，术后血β-HCG水平降至正常所需时间8±2天，因MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛并使胚胎组织坏死、脱落、吸收，有效保存了输卵管的生理结构，子宫输卵管碘水造影患侧通畅率达95.24%，能满足有生育要求的患者再次受孕。介入治疗宫外孕其适应证较为广泛，归纳如下：（1）停经时间<70天；（2）有腹腔出血，生命征尚稳定；（3）B超检查无胎心搏动；（4）WBC>3.5×109/L，也可适用于妊娠囊径线大于3cm，小于5cm及有出血征象的患者。
综上所述，介入手术治疗输卵管妊娠是一种微创、安全、有助于恢复生育功能的有效方法。其适应证较为广泛，能使宫外孕输卵管妊娠的患者免除手术开刀的痛苦，同时保留了输卵管的完整性，大大减低了不孕症的发生率，使有明显内出血，甚至活动性内出血患者，能接受保守治疗。
【参考文献】
1 姚家祺.人体动脉解剖图谱.北京：人民卫生出版社，1998，79.
2 张慧勤，赵淑萍，董玉芳.异位妊娠的化疗23例分析.实用妇产科杂志，1995，11（4）：208.
3 柴靖华. 甲氨喋呤肌肉注射治疗未破裂宫外孕10例.中华妇产科杂志，1994，10（3）：155.
4 宿爱琴，涂持坤，张玉华，等.小剂量个体化甲氨喋呤治疗早期异位妊娠22例分析.天津医药，1996，23（5）：137.
5 孟宪凤，郝翠芳，刘素英，等.经宫颈输卵管注药治疗早期异位妊娠临床观察.实用妇产科杂志，1996，12（4）：100-101.
作者单位： 558000 贵州黔南，黔南州人民医院放射科
（编辑：石 岚）