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【摘要】 目的 本文探讨肺动脉栓塞猝死的法医学分析与检验鉴定要点。方法 在实际检案中收集了21例确诊为肺动脉栓塞猝死的案例，并就与法医学检验鉴定相关问题进行回顾性分析研究。 结果及结论 在肺动脉栓塞猝死的法医学鉴定中，除应结合检验鉴定要点全面地进行系统仔细的尸体解剖、病理组织学检验外，还应排除中毒、机械性损伤等暴力死和其他疾病死，为肺动脉栓塞的定性提供直接证据。
【关键词】 肺动脉栓塞；猝死；法医病理学
A forensic analysis and detection of sudden death by pulmonary embolism
HE Guan-ying，WANG De-jun，HE Li-wu.Liaoning Forensic Science Institute，Shenyang 110031，China
【Abstract】 Objective To discuss and study the pivotal problems in forensic analysis and authentication of pulmonary embolism.Methods All samples of pulmonary embolism were collected from practical cases that were diagnosed definitely. The correlative problems of pulmonary embolism were discussed and studied retrospectively.Results and Conclusion Our study showed that it is necessary to anatomise and authenticate the bodies that were caused by pulmonary embolism according to pivotal problems. Toxicosis，mechanical injury and some diseases must be excluded to provide direct qualitative evidence for the cases of pulmonary embolism.
【Key words】 pulmonary embolism; sudden death; forensic pathology
肺动脉栓塞（pulmonary embolism）是猝死常见的原因之一，身体静脉系统或右心内栓子经肺循环都可以发生肺动脉系统栓塞引起猝死，个案已有报道［1］、由于其尸检检出率仅为3％［2］，而临床误诊漏诊率高达8l％［3］，因此，无论对于临床医学诊断和法医学检验鉴定都应引起高度重视。该病大多起病急、进展快，病人迅速出现呼吸困难、休克等症状，且症状和体征多不典型，死亡率高。笔者在法医检案中收集了21例确诊肺动脉栓塞猝死的案例，并就与法医学检验鉴定相关问题进行回顾性分析研究，旨在探讨该病致死的法医学检验鉴定要点。
1 案例资料
1.1 一般资料 本组案例，男13例，女8例；年龄21～62岁，平均41岁。所有案例均进行了全面系统的尸体解剖，排除中毒、肺部疾病及其他暴力或人为因素致死的可能，且有病理组织诊断支持。其中外伤9例，心脏病6例（扩张性心肌病2例，风湿性心脏病3例，先心病1例），手术后3例，其他3例（长期口服避孕药1例，分娩后1例，烧伤后1例）。外伤9例中有2例脂肪栓塞、1例空气栓塞。其他18例均为血栓栓塞。
1.2 法医病理学检验 （1）各脏器大体所见：各案例脑组织呈轻中度水肿，肾脏、肝脏、脾脏、胰腺中高度淤血，各案例双肺饱满膨胀，呈局部气肿状态。其中口唇、指甲紫绀16例，皮肤可见出血点9例，心外膜可见出血点11例，肺浆膜下可见出血点12例，18例在肺动脉及分支内找到明显血栓栓子（栓子长2.5～21.5cm，直径0.4～1.0cm，来源于下肢静脉15例，来源于右心3例），2例用刀刮取切面放入水中，见有油滴浮出水面；（2）各脏器镜下所见：均呈现肺组织出血性梗死及弥漫性出血等改变。确诊肺动脉血栓栓塞18例，肺动脉脂肪栓塞2例（苏丹III染色），肺动脉空气栓塞1例。
2 讨论
2.1 肺动脉栓塞猝死的发生机制 肺动脉栓塞以血栓栓塞最为常见，血栓栓子约95%以上来自下肢静脉［4］。本组肺动脉栓塞栓子主要来源于下肢深部静脉，其次为右心腔内附壁血栓。创伤、心脏疾病、手术、长期卧床、口服避孕药等为血栓形成的高危因素［5］。本组病例中创伤9例（42.9%），心脏疾病6例（28.6%），手术后3例（14.3%），印证了引起血栓形成的高危因素。当血栓脱落后随血流运行阻塞肺动脉主干及其大分支，使肺动脉内阻力骤增而压力升高，导致急性灌注不足、心肌缺血、脑缺血缺氧或休克等进而引起猝死。血栓脱落进入肺循环的原因，认为与静脉压发生急剧变化或静脉血流量明显增减有关［6］。也有文献报道，肺栓塞可通过肺-心迷走神经反射，使肺动脉、冠状动脉和支气管发生严重痉挛，以及5-羟色胺的大量释放，引起肺血管痉挛导致急性心衰死亡［1，4］。
2.2 肺动脉栓塞猝死的法医学分析检验 肺动脉栓塞是法医学鉴定中的重点也是难点，因其缺乏典型的症状、体征，如果加上同时有疾病和外伤的存在，在尸体检验中经常被忽视，易发生误鉴或漏鉴。因此，肺动脉栓塞猝死的案件常引起双方当事人纠纷，致使一些案件长期不能得以解决。所以，为了对肺动脉栓塞早期做出准确、客观的法医学检验鉴定，必须对具有创伤、心脏疾病、手术、长期卧床、口服避孕药等易引起肺动脉栓塞高危因素突然死亡的案例，应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉有无血栓存在，前瞻性排除肺动脉栓塞致死的可能性。同时，尽力收集死者生前医院病历及检查资料，特别对有突发咳血、紫绀、胸痛、呼吸困难、休克等临床表现应高度疑为肺动脉栓塞。
肺动脉栓塞可为单发或多发。栓子大小可从微栓塞到巨大的骑跨型栓塞，骑跨性栓子常完全阻塞肺动脉和其主要分支，栓塞发于右肺动脉及其分支多于左肺动脉及其分支，肺下叶多于上叶，其原因与这部分肺组织接受通过肺动脉的大部分血液有关。在法医检验鉴定中，为准确全面检查心脏与肺脏之间血管系统，尽可能在原位剪开右心腔和肺动脉主干及其各大分支，以免造成误诊漏诊。同时应排除因胸外按摩造成血栓向肺动脉移位等人为因素的可能。确定肺动脉栓塞必须查找血栓的来源部位，重点检查下肢静脉和心腔内等有无血栓形成，并进行镜检确诊。在确诊为肺动脉栓塞时，必须与生前存在的颅脑损伤、心脏疾病、肺部疾病等致死因素加以权重分析，避免死因的片面性和主观性，因为当肺动脉小分支的轻度栓塞时，一般不会引起死亡。对于肺动脉及下肢深静脉内的血栓块应注意与死后凝血块加以区别，最好做相应部位的组织病理切片，在显微镜下加以确定。肺动脉栓塞发生前多有致血栓脱落进入肺循环的诱因，特别是医院内发生的肺动脉栓塞猝死，死前可能有下床活动、护理翻身、排便、情绪激动等诱因存在，因此应仔细询问死亡前细节。
综上所述，笔者认为，在肺动脉栓塞猝死的法医学鉴定中，除应结合上述检验鉴定要点全面地进行系统仔细的尸体解剖、病理组织学检验外，还应排除中毒、机械性损伤等暴力死和其他疾病死，为肺动脉栓塞的定性提供直接证据。
【参考文献】
1 李海雄，李永祥，杨文创．交通损伤后肺动脉栓塞致死2例．中国法医学杂志，2004，19（增刊）:87.
2 蔡柏蔷，朱元珏．100例肺栓塞症临床分析-附90例病理分析．中华内科杂志，1984，23（4）:233.
3 阮英茆，程显声，司文学，等．心肺血管疾病并发较大肺动脉血栓阻塞100例尸检的临床病理分析．中华结核和呼吸杂志，1991，14（l）:5.
4 黄光照，麻永昌．中国刑事科学技术大全（法医病理学分册）．北京：中国人民公安大学出版社，2002，898-899.
5 Kinght B．Forensic Medicine．London Edward Arnold，1991，471-472.
6 韦登明，颜怀奇，王兆生，等．肺动脉栓塞猝死的法医病理学检验．法医学杂志，1999，15（2）:72-75.
作者单位：1 110031 辽宁沈阳，辽宁省刑事科学技术研究所
2 111002 辽宁辽阳，辽阳市公安局刑侦支队
3 110034 辽宁沈阳，沈阳市公安局皇姑公安分局
（编辑：罗 彬）