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【摘要】 目的 探讨耐多药肺结核的临床X线特征。方法 回顾分析经药物敏感实验证实的111例耐多药肺结核临床X线表现，并设对照组（非耐药肺结核）47例比较的方法。结果 观察组（84例）病变分布于5～6个肺野，与对照组（21例）相比，前者病变分布更广泛。观察组易出现上叶叶段性干酪渗出灶（15例），混合支播病灶（88例）及合并毁损肺（11例），与对照组相比，二者差异有显著性（P＜0.05）。观察组多发空洞（79例），薄壁空洞（72例），空洞内液平（29例），与对照组相比，差异有显著性（P＜0.05）。结论 分析耐多药肺结核临床X线表现提示，耐多药肺结核病程一般较长，原始耐药病例相对较少，更趋向于对主要一线药物耐药；X线特点病变分布广泛，易出现上叶叶段性干酪渗出灶，混合支播病灶及合并毁损肺，空洞为双肺多发纤维薄壁空洞，空洞内易出现液平。
【关键词】 结核；抗多种药物性；放射摄影术
近年来，结核病疫情在全球呈上升趋势，其中一个重要因素就是耐多药结核的增多。我国是疫情和耐多药率高的国家。为提高对本病的认识，本文收集了本院1999～2002年期间耐多药肺结核111例，并设对照组（非耐药肺结核）比较，分析探讨该病的临床X线特征。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组111例，其中男63例，女48例；年龄19～68岁，平均38岁。病程4天～20年，平均5.7年，病程1年以内的19例，占17%。抗痨时间在1月以内的13例，占11.7%,1年以上的63例,占56.7%。对照组47例，其中男33例，女11例；年龄16～75岁，平均39.5岁。病程1天～12年,平均1.6年，病程1年以内的34例，占72%。抗痨时间在1月以内的30例，占63.8%，抗痨1年以上的8例，占17%。
1.2 临床检查 全部病例痰结核菌培养阳性。在人型结核杆菌药敏试验中，观察组21例耐2种药，38例耐3种药，33例耐4种药，15例耐5种药，4例耐6种药，其中同时耐INH、SM、RFP三种药的有72例，占64.9%；对照组无耐药病例。全部病例均摄胸部正位片，32例摄体层，1例摄CT片。
2 结果
观察组111例均为继发性肺结核；对照组继发性肺结核41例，血行播散性肺结核6例。
2.1 病灶部位和范围 见表1。表1 病灶部位和范围 (略)
2.2 叶段性干酪渗出灶 观察组16例有叶段性干酪渗出灶，其中5例为2个肺叶同时出现。右上叶7例，1例为CT所见，左上叶8例，1例在治疗中出现，1例为CT所见，上叶共15例。右下叶4例，右中叶1例，左下叶1例。对照组，９例有叶段性干酪渗出灶，其中２例为２个肺叶同时出现。右上叶３例，左上叶２例，上叶共５例，右中叶２例，右下叶２例，左下叶２例。
2.3 支气管播散灶 观察组有支气管播散灶102例，新鲜支播12例，陈旧支播2例，混合支播88例，其中以陈旧支播为主的4例，以新鲜支播为主的16例；对照组有支气管播散灶34例，新鲜支播20例，混合支播14例，其中以新鲜支播为主的3例。
2.4 并发症 观察组并发一侧毁损肺11例，全在左肺；并发肺叶（段）不张16例，右上7例，左上5例；支气管结核12例；支扩12例，上肺11例；并发肺动脉高压、肺心病10例。对照组，并发肺叶不张3例，右上2例。
2.5 空洞情况 观察组总计发现空洞107例，单发空洞26例（24％），多发空洞79例（73.8％），空洞多达10个，虫蚀状空洞8例（7.5％）；空洞性质，纤维性空洞60例，纤维厚壁和纤维干酪性空洞35例，干酪和干酪厚壁空洞12例，虫蚀状空洞3例，新鲜空洞2例；总计发现空洞277个，空洞大小在1cm以内的有26个，1～3cm的199个，大于3cm的52个；空洞壁厚在3mm以内的有72例，3～5mm的8例，大于5mm的7例；空洞内有液平29例，有1个浅液平22例，2个浅液平5例，液平厚1cm者有1例，1例治疗半年后出现液平。对照组总计发现空洞31例，单发空洞14例，多发空洞12例，空洞多达6个，虫蚀状空洞6例；空洞性质，纤维性空洞6例，纤维厚壁和纤维干酪性空洞8例，干酪空洞8例，新鲜干酪及虫蚀状空洞3例，虫蚀状空洞1例；空洞大小在1cm以内的7个，1～3cm的29个，大于３cm的6个；空洞壁厚在３mm以内的有10例，3～5mm的4例，大于５mm的2例；空洞内有液平3例，1个浅液平2例，1个厚液平1例。
3 讨论
3.1 临床特点 观察组病程１年以内的19例（17％），与对照组34例（72％）相比差异有显著性（χ2=45.17，P＜0.05）；观察组抗痨时间在1月以内的13例(11.7%)，与对照组30例（63.8%）相比差异有显著性(χ2=44.07，P＜0.05)；观察组和对照组抗痨时间在1年以上的分别为63例（56.7%）和8例(17%)，差异有显著性（χ2=22.08，P＜0.05），说明MDR-TB病程一般较长，经反复抗痨，治疗费用昂贵，原始耐药病例相对较少［1］。MDR-TB已成为当前结核病防治工作中的一个难题，阻滞了结核病控制的进展。因此临床医师必须提高警惕，采取合理的化疗方案尽量避免耐药性的发生。
在人型结核杆菌药敏试验中，同时耐INH、SM、RFP三种药的有72例(64.9%)，与第四次全国结核病流行病学抽样调查耐药性测定结果相符（耐药性高的前三种由高至低分别为INH、SM、RFP）［2］，说明MDR-TB的发生更趋向于对主要一线药物耐药［2］，是造成化疗失败的重要原因，使结核病迁延不愈，成为复发和传播的根源，临床医师应该重视分析耐多药结核病产生的原因，减少耐药性的产生。
3.2 X线特征 观察组和对照组上肺野有病变分别为110例和42例，差异有显著性（χ2=6.11，P＜0.05）；观察组和对照组病灶分布于5～6个肺野分别为84例（75.7%）和21例（44.6%），差异亦有显著性（χ2=14.23，P＜0.05）。MDR-TB由于耐药菌的存在，治疗效果不佳，病程迁延，反复发作，因此病灶分布广泛。人体直立时上肺肺尖动脉压较低，循环较差，而且肺尖通气不畅，局部肺组织的抵抗力较其他部位肺组织的抵抗力为低，故耐药菌更易在上肺肺尖部繁殖而发病。
观察组和对照组出现叶段性干酪渗出灶分别为16例（14.4%）和9例(19%)，差异无显著性（χ2=0.5，P＞0.05）；但叶段性干酪渗出灶出现于上叶分别为15例（93.7%）和5例(55.6%)，差异有显著性（χ2=3.14，P＜0.05）。叶段性干酪性肺炎X线表现为直径3cm以上的不均匀的致密阴影，边缘模糊，常见虫蚀状空洞，这种病变在机体抵抗力极差，对结核杆菌敏感性过高的患者中产生。由于上肺肺尖血流差，抵抗力低，耐药菌更易繁殖，使以渗出为主的病变迅速发生干酪样坏死形成干酪性肺炎。
观察组和对照组出现混合性支播分别为88例（86.3%）和14例(41.2%)，差异有显著性（χ2=8.13，P＜0.05）；观察组和对照组以新鲜支播为主的混合支播分别为16例（18%和3例（21.4%），差异无显著性（χ2=0.1，P＞0.05）。MDR-TB由于耐药杆菌长期缓慢地沿支气管逐渐向肺的下部播散，形成病理性质不同的支气管播散灶同时存在，X线上表现为边缘清楚和(或)模糊的颗粒状或斑片状影。
观察组一侧毁损肺11例，全在左肺，对照组无毁损肺病例。MDR-TB因为耐药菌的存在，机体抵抗力差，部分病灶干酪液化经支气管排出形成空洞，但左侧主支气管较右侧细长，且倾斜角度大，干酪样物质排出受阻几率相对增大，造成干酪物质排出吸收困难，经反复发作，病灶范围不断扩大，又因其血循环较正常亦差，化疗药物难以抵达病灶内发挥作用，最终形成无功能的毁损肺［3］。观察组和对照组出现肺叶不张分别为16例（14%）和3例（6.4%），差异无显著性（χ2=2.01，p>0.05）， 观察组有并发支扩12例，上肺11例，由于耐药菌侵犯支气管，持久的支气管结核而产生扩张，或由于慢性肺结核的纤维收缩，支气管被牵拉而产生，且病变大多数位于上肺。观察组并发肺动脉高压、肺心病10例，对照组无并发此病病例，因为MDR-TB病程长，肺组织广泛破坏及纤维化，使肺泡通气量不足而导致缺氧，使肺小动脉痉挛性收缩，肺循环阻力增高，形成肺动脉高压，长期持续的肺动脉高压，肺循环阻力增加，使右心室负担过重出现肥大。
观察组和对照组出现多发空洞分别为79例（73.8%）和12例（25.5%），差异有显著性（χ2=13.2，P＜0.05）；观察组和对照组出现纤维性空洞分别为60例（54%）和6例（12.8%），差异有显著性（χ2=12.99，P＜0.05）；观察组和对照组出现大小为１～３cm的空洞分别为199个（71.8%）和29个（69%），差异无显著性（χ2=0.14，P＞0.05）；观察组和对照组有壁在3mm以内的空洞分别为72例（64.9%）和10例（21.3%），差异有显著性（χ2=4.88，P＜0.05）；观察组和对照组空洞内有液平分别为29例（26.1%）和3例（6.3%），差异有显著性（χ2=4.1，P＜0.05），见表2。X线表现一般为两肺多发纤维空洞，壁厚一般在3mm以内的空洞，周围有较广泛的纤维和新老不一病灶。MDR-TB病程迁延，反复发作，空洞附近的肺组织明显纤维化和胸膜增厚，空洞因牵拉难以闭合，故易形成多发空洞。空洞如果长期存在，随着时间的延长，空洞内的干酪性物质溶解排出，仅留下外层的纤维及瘢痕组织，洞壁变薄，形成较为长存的慢性纤维空洞。MDR-TB由于病程较长，耐药菌易累及引流支气管导致引流不畅或继发感染，使空洞内形成液平［3］。表2 两组病例空洞情况比较 （略）
【参考文献】
1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告. 中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3-7.
2 刘宇红，姜广路，赵立平，等. 第四次全国结核病流行病学抽样调查-结核分支杆菌耐药性分析与评价. 中华结核和呼吸杂志，2002，25（4）：32-35.
3 杨钧，周新华，李曦，等. 耐多药肺结核的影像特点.中华放射学杂志，2004，38（1）：10-14.
作者单位： 410013 湖南长沙，湖南省结核病医院放射科
(编辑：汪 洋)