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【摘要】 目的 研究多种栓塞物质联合应用介入栓塞治疗出血性疾病的临床疗效。方法 80例消化道出血及盆腔大出血患者行介入栓塞止血治疗，并对单一栓塞物与多种栓塞物联合栓塞疗效进行比较与观察。结果 34例多种栓塞物联合栓塞止血无1例有再出血情况发生。结论 多种栓塞物联合应用进行介入栓塞治疗出血性疾病，方法简单，疗效确切，痛苦小，值得推广应用。
【关键词】 多种栓塞物；联合；介入治疗；出血性疾病
介入栓塞治疗的出血性疾病主要是消化道出血和盆腔大出血，传统的治疗方法为内科保守治疗和外科手术治疗，保守治疗见效慢，且有再出血可能，外科手术治疗创伤大，且年龄大病情危重的病人常不能承受手术的创伤，手术后可能给患者带来一些难以预料的并发症。在数字减影X线机监视下经导管动脉内两种或两以上栓塞物联合栓塞治疗出血性疾病，方法简单、方便、创伤小，通过血管造影很快明确出血部位及原因，而且止血迅速、有效，经济上不增加患者负担，比传统的治疗方法有更多的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用介入栓塞治疗的出血性疾病患者80例，男49例，女31例，年龄26～68岁，平均40岁。其中消化道出血53例，产后大出血12例，交通事故伤及建筑业的高处坠落伤致盆腔出血15例。消化道出血动脉分别为：胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉。盆腔出血动脉为：膀胱上动脉、阴部内动脉、膀胱下动脉，左侧子宫动脉。
1.2 方法
1.2.1 造影器材 PHILIPScv-15血管造影机 ， 5F Cobra、Simmon导管、SP超微导管，明胶海绵条或颗粒，3、5或8mm GWC弹簧钢圈及PVA颗粒， 造影剂均为非离子型。
1.2.2 术前准备 在行血管造影和介入治疗前均详细了解病史，并结合临床症状、体征及实验室检查，确定最佳造影时机、造影部位和范围，拟订治疗方案。同时，做术前准备，如腹股沟备皮、碘过敏试验、术前禁食禁水等常规准备。术中采用输血、补液等有效措施升压，并行心电监护。
1.2.3 栓塞方法［1］ 经股动脉行Seldinger技术穿刺，插入造影导管，导管采用5F Cobra、Simmon导管在透视下超选至出血动脉，部分病例采用SP超微导管进行超选，造影时，可见出血动脉有造影剂外溢，随后透视下应用弹簧圈、明胶海绵条、颗粒或PVA 颗粒两种或两种以上栓塞物进行靶动脉栓塞，直至造影剂停止外溢，出血动脉停止出血。
2 结果
本组80例患者中，58例采用常规导管，22例采用微导管；46例使用单一的明胶海绵条或弹簧圈，有7例发生再出血；34例用弹簧钢圈及明胶海绵条、颗粒或PVA颗粒联合栓塞，无1例再出血发生。全部患者均未见明显合并症。
根据临床资料将多种栓塞物联合栓塞与单一物质栓塞治疗出血性疾病与临床常规治疗进行比较,见表1，表2表1 单一与多种栓塞物质介入治疗比较 注：两种方法比较，χ2=3.91，P＜0.05表2 介入治疗与内外科治疗比较
3 讨论［1～4］
由表2可以看出介入栓塞治疗出血性疾病优于内外科治疗。内科保守治疗主要适用于溃疡与急性黏膜病变引起的出血。通常采用静脉滴注云南白药等止血药物，但见效慢。对于出血速度快的大量出血，内科治疗难以控制，会危及患者生命。盆腔大出血以往通常采用外科手术治疗，有资料统计髂内动脉结扎术用于治疗产后出血，但髂内动脉结扎后侧支循环很快建立，且手术过程中打开后腹膜，破坏了后腹膜对血肿的压迫效果，助长了出血倾向，故止血效果不佳。外科手术创伤大，危险高，甚至会有难以预料的并发症发生，患者不易接受。而介入栓塞治疗是在C型臂数字化大型X线机监视下造影，寻找出血动脉再栓塞，具有止血准确、迅速、安全、创伤小、无严重并发症发生等优点，易被患者接受。
采用多种栓塞物同时栓塞，止血效果优于单一栓塞。采用单一栓塞物进行栓塞止血，根据笔者的临床实践，存在许多弊端。单一栓塞通常是用弹簧圈或明胶海绵条，在栓塞大血管时，会有缝隙残留，止血效果不佳。有的即使暂时达到止血效果，栓塞后造影无造影剂渗漏现象，但第二天又有再出血，再次造影显示栓塞血管又有造影剂渗漏，即再出血，所以就需要在用单一栓塞物栓塞的同时再补充栓塞，使血管内栓塞更紧密，以达到彻底止血的效果。对于各种原因导致的消化道出血、剖宫产术后的子宫大出血及外伤所致的盆腔大出血根据血管造影，估算出血动脉的直径，选择适当规格的弹簧圈进行超选择性栓塞后在附加明胶海面条或颗粒进行补充栓塞。对于直径较细的出血动脉可直接用明胶海棉条再附加明胶海绵颗粒进行栓塞。弹簧钢圈的规格选择可根据病变供血动脉直径测量，选择3mm、5mm或8mm直径的钢圈。对胃肠道出血还可以用PVA颗粒和钢圈组合行永久性栓塞。PVA颗粒分多种规格，100～500μm直径可提供良好的末梢栓塞。对于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供血区域栓塞止血一直争议较多，但就疗效而言，栓塞治疗不失为一种有效的治疗手段，在具体操作上则谨慎：（1）严格掌握栓塞的适应证，充分意识到肠系膜上动脉、肠系膜下动脉分支栓塞潜在的风险性并争取患者及家属的理解和配合。（2）谨慎操作导管尽可能超选，接近出血部位。（3）栓塞水平必须在动脉弓吻合支之上，以保证被栓塞部位必要的代偿供血，但又避免损伤或栓塞大的血管分支，以免造成血管代偿不足。（4）栓塞选用直径2mm左右的明胶海绵颗粒为宜，切记使用无水乙醇等末梢栓塞剂，否则会损伤动脉弓及壁内血管网，不可避免地引起节段性肠坏死。（5）注入明胶海绵的过程中造影，当造影剂外溢或病理性血管不再显影时即可停止，切忌过度栓塞。
栓塞的并发症主要是栓塞剂返流造成临近器官脏器血管的栓塞，或随血流冲至远端(如下肢)，造成非靶器官误栓。对于这类并发症关键在于预防，特别应注意的是在注射栓塞剂时应很好地掌握注射速度和压力，一旦发现血流变缓则应更加谨慎，少量、缓慢的注入栓塞剂，并随时用生理盐水冲洗，直至目标血管完全闭塞，血流停止，如果发生误栓，则应采用适当的保护措施，可以给予激素、吸氧、疏通和扩血管药物等以减少组织梗死的程度。
【参考文献】
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作者单位： 163000 黑龙江大庆，大庆油田总院集团龙岗卫生所
(编辑：齐 永)