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2003年5月～2005年6月本科治疗管理的193例肺结核患者中有4例在治疗过程中发生自发性气胸。现将4例患者治疗及发病情况报告如下并提出应对措施供同道参考。
1 病例资料
例1：患者，男，18岁，待业。因咳嗽、咳痰伴血痰2周于2003年5月10日确诊为：肺结核Ⅲ上中下/上中下，涂（+++）初治，以2HREZ/10HR规则服药至2004年4月2日共11月，开始出现左侧胸闷、气促，2004年4月9日到本科检查，检查结果左肺上1/3压缩，确诊为左上肺自发性气胸。
例2：患者，男，31岁，农民。因咳嗽、咳痰3年于2004年2月16日被本科确诊为左肺结核，规则治疗7个月后，2004年9月12日突然出现左侧胸痛、胸闷、气促、干咳。胸片示纵隔、心脏左移，左上肺压缩约1/3，诊断为左上肺自发性气胸。
例3：患者，男，39岁，农民。因反复咳嗽、胸痛1年、加重1个月于2004年11月3日在本科确诊为肺结核Ⅲ上中下/上中下，涂（++）复治，以规则治疗9个月后于2005年8月10日出现胸痛、气促、刺激性干咳，检查确诊为左侧肺下1/5自发性气胸。
例4：患者，男，40岁，农民。因咳嗽、气喘1年于2005年1月18日被本科确诊为肺结核Ⅲ上中下/上中下，涂（-）初治，以2HRZ/4HR规则治疗5个月后于2005年6月14日出现气喘加重伴呼吸困难、右侧胸痛，被大理州人民医院确诊为右肺自发性气胸。
2 讨论
（1）自发性气胸是肺结核的严重并发症，也是肺结核病常见急症，病情严重者可迅速导致呼吸、循环衰竭甚至死亡。肺结核并发自发性气胸的原因主要有：①胸膜下气肿性大泡直接破裂，空气进入胸膜腔；②胸膜下肺表层干酪结节溶解破溃使细支气管与胸膜腔相通；③靠近肺表层的结核性空洞向胸膜腔破溃；④粟粒型肺结核间质病变破入胸腔发生气胸。肺结核患者均不同程度存在上述因素。因此，在诊治肺结核的过程中，对发生自发性气胸的危险性应有充分准备。
（2）本文报告的4例自发性气胸发生在193例已纳入规则治疗管理的患者中，且治疗管理时间已达5～11个月，发生率仍然高达2.0%以上。在规则治疗管理一段时间后，患者病情已得到不同程度的控制，仍然发生较高比例的自发性气胸，说明在治疗过程中加强管理，及时掌握患者病情进展、变化，根据病情变化及时正确处理的重要性。
（3）县疾控中心结防科是基层结核病防治技术中心。就本县疾控中心结防科目前状况而言，工作人员多数是从事流行病学方面的专业人员，临床经验较差，加上医疗条件简陋，设备缺乏，对危重症抢救处理能力低下，一旦出现危重症则延误治疗时机，还可能导致发生医疗纠纷，尽快完善医疗设备条件，充分和提高专业技术人员临床诊治水平和能力，是实施结核病控制项目目前急需解决的问题。
（4）在实施DOTS策略中，乡（镇）、村级结防工作人员负责直接面视下的短程化疗，督导患者按时按量服药，观察了解病情变化等工作。现症肺结核患者绝大多数居住在农村，有相当多的患者住在山区、半山区，是结核病防治重点对象，但他们不管居住条件、文化、生活水平、经济收入、卫生条件、卫生习惯都比较差。他们是乡、村结防工作人员直接的服务对象。乡、村结防工作人员的管理、服务质量又直接关系到治疗安全和治疗质量。但是目前乡、村结防工作人员中相当数量个人工作责任心较差，业务技术水平较低，加上其他因素，难免直接影响工作质量，患者病情变化不能得到及时发现，及时处理，影响治疗过程正常进行。有必要加强乡（镇）、村级结防工作人员的业务技术及管理工作培训，提高他们的责任心和处理能力，能及时发现病情变化并正确处理，提高直接面视下的化疗管理工作水平。
（5）结核病是贫穷病。多数肺结核患者经济条件困难，初发病时往往因家庭负担较重，缺乏自我保健意识和能力，不及时诊治，不容易及时发现，病情较重时才不得不到医疗机构诊治，延误了最佳医治时机，有些患者由于生活所迫，在治疗过程中还必须承担重体力劳动，发生自发性气胸在所难免。由于县、乡、村结防机构和专业人员目前状况所限，遇到肺结核合并自发性气胸只有转诊到定点医院治疗，由于转诊产生的交通、生活、陪护、医药等等费用必然增加患者经济负担，患者家庭不堪重负。要改善这种状况，也只有从政策上、医疗条件、设备、结防人员素质、结构诸多方面采取措施，迅速提高县、乡、村结防机构人员的应对能力。
作者单位：671300 云南剑川，剑川县疾控中心
（编辑：若 木）