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【摘要】 目的与方法 对36例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 其中32例为60岁以上的老年人，临床表现为偏瘫、失语、眼球凝视麻痹、癫痫发作，意识障碍多见。影像学表现脑肿胀明显，脑室受压变狭或消失14例，中线移位4例，出血性梗死7例。经过治疗，死亡7例。结论 大面积脑梗死病情严重，预后差。
【关键词】 脑梗死；出血性梗死
大面积脑梗死是指梗死面积≥20cm2或累及两个脑叶，临床症状重，预后差。2002年1月～2005年12月，本院共收治大面积脑梗死患者36例，现将其临床资料进行分析，试图探讨大面积脑梗死的临床特点，以利于诊断与治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 大面积脑梗死患者36例，其中男26例，女10例；年龄25～82岁（25岁1例，50～59岁4例，60～69岁12例，70～80岁19例）。既往史：高血压病24例，糖尿病12例，冠心病14例，风湿性心脏病1例，心房纤维颤动11例，缺血性卒中4例，TIA史6例。
1.2 症状与体征 均为急性起病，活动状态下起病16例，安静状态下起病20例。起病后头痛、呕吐12例，不同程度的意识障碍者32例（其中12例以意识障碍为首发症状，24h出现意识障碍者28例，GCS＜5分者6例，GCS 6～8分者9例，GCS 9～12分17例）；全部均有肢体瘫痪（左侧偏瘫22例，右侧偏瘫14例，大部分患者由于意识障碍而肌力无法准确判断）；两眼球凝视麻痹19例；失语11例；双瞳孔不等大3例；出现癫痫发作5例。
1.3 影像学及实验室检查 所有患者均经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。受累血管：大脑前动脉（ACA）3例，大脑中动脉（MCA）19例，大脑后动脉（PCA）1例，ACA+MCA 7例，MCA+PCA 3例，ACA+MCA+PCA 3例。脑肿胀明显，脑室受压变狭或消失14例，中线移位4例。出血性梗死7例，5例为边缘型，2例中心型。心电图异常20例（心房纤维颤动11例，ST-T改变16例，频发房性早搏1例，室性早搏1例）。1例患者血白、球蛋白比例倒置、类风湿因子（+）、抗心磷脂抗体（±）及血沉增快。血脂升高12例，高血糖15例。12例患者病情稳定后行TCD检查，其中9例提示存在脑动脉硬化。18例患者眼底检查见动脉硬化。
1.4 治疗与转归 入院后均采用甘露醇、甘油果糖、白蛋白等脱水，减轻脑水肿，降低颅内压，并给予清除氧自由基、改善脑循环及对症治疗，同时积极防治感染、上消化道出血、水电解质紊乱及心、肾、肺功能衰竭等并发症，控制血压、血糖等综合治疗。发现出血性梗死后，以脱水减轻脑水肿治疗为主，停用扩血管药物及抗凝剂。经过治疗，根据1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准进行疗效判定，基本治愈或显著进步10例，进步17例，死亡5例（均死于脑疝）。由于经济原因自动出院4例，随访死亡2例。
2 讨论
2.1 大面积脑梗死的主要病因 大面积脑梗死的主要病因是脑动脉粥样硬化，血管壁粗糙，管腔狭窄、闭塞，导致供血区域内大块脑组织缺血坏死。本组病例中高血压病24例，糖尿病12例，TCD检查9例提示存在脑动脉硬化，18例患者眼底检查见动脉硬化，均说明存在动脉粥样硬化。其次，动脉粥样斑块及心源性栓子脱落导致大动脉栓塞也是重要原因。本组风湿性心脏病1例，心房纤维颤动11例，而且于活动状态下发病者比例偏高，推测由于活动时，动脉壁粥样硬化斑附壁血栓脱落及心房栓子因房颤而脱落，进入血循环，堵塞脑主干动脉而发病。对于一些年轻患者，其发病原因往往较为特殊，应引起重视。本组1例女性25例，同时合并肝功能受损（A/G倒置），类风湿因子（+）及血沉增快，并有习惯性流产史、关节炎病史，查血抗心磷脂抗体（±），请风湿科会诊，考虑为抗磷脂抗体综合征。另外，高血压，高血糖及缺血性卒中史也是发病的危险因素。
2.2 大面积脑梗死易发生出血性梗死（HI） 本组发生HI者7例，发生时间在发病后1～9天。大面积脑梗死发生HI的比例很高，为18%～42%［1］。梗死后出血是指脑动脉及其主干或其分支栓塞或血栓形成，发生梗死后出现动脉血管再通，血液从病变的血管漏出，或穿破血管进入脑组织而形成。有学者指出，栓塞较血栓更易发生再通［2］。本组病例HI者中有5例于活动状态下突然发病，3例有房颤存在，考虑为脑栓塞，故笔者认为脑栓塞患者发生HI的几率更大。7例患者发生梗死后出血，均表现为脑部症状加重（意识障碍及肢体瘫痪加重，再次出现头痛等）。病情加重的原因，考虑一方面为出血后占位效应加重颅内高压；另一方面，与血管再通后脑组织再灌注损伤有关。大面积脑梗死患者在治疗过程中，如突然出现病情加重，应及时复查头颅CT，确认有无HI的发生。对于HI的治疗，应加大脱水剂用量，立即停用抗凝药及扩血管药，并可适当应用止血药，但止血剂应用必须小量、短期，以免继发血液高凝状态，进一步加重病情。
2.3 大面积脑梗死的临床特点 结合本组病例，总结大面积脑梗死的临床特点如下：（1）多发生于老年人，本组60岁以上31例，占86.1%；（2）急性起病，活动状态下发病的比例较一般脑梗死明显增高；（3）大脑中动脉供血区发生率较高；（4）意识障碍、头痛、呕吐等全脑症状重；（5）肢体瘫痪、两眼球凝视麻痹及失语症状明显；（6）易发生梗死后出血；（7）急性期治疗关键是控制脑水肿，防治并发症，为防止HI，应避免溶栓治疗，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝药物；（8）病死率及致残率高。
【参考文献】
1 Jaillard A，Comu C，Durieux A，et al.Hemorrhagic transformation in actue ischemic stroke.Stroke，1999，30（7）:1326-1332.
2 潘旭初，赵荣荃，胡文宏.大面积脑梗死150例合并出血性梗死21例分析.中风与神经疾病杂志，2000，17（3）：187.
作者单位： 1 230000 安徽合肥，合肥市第八人民医院急诊科
2 安徽合肥，安徽中医学院（2005级研究生）
（编辑：黄 杰）