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【摘要】 目的 探讨脑卒中患者下呼吸道感染的发病机制、病原菌分布及耐药现状。方法 对60例患者痰中分离的64株病原菌进行菌型分类并选用13种常用抗生素对其进行药敏试验。结果 分离菌株的前三位是：铜绿假单胞菌（32.8%）、肺炎克雷白菌（20.3%）、大肠埃希菌（12.5%）；革兰阴性菌的耐药率呈上升趋势。结论 住院时间长、呼吸道侵入性操作、长时间使用抗生素是脑卒中患者下呼吸道感染的易感因素；铜绿假单胞菌是主要致病菌；预防和治疗下呼吸道感染需采取综合措施。
【关键词】 脑卒中； 下呼吸道感染 ；病原菌 ；耐药性
Analysis of pathogens and drug resistance for lower respiratory tract infection in patients with stroke
YE Zhou，ZHANG Wen-juan.School of Medicine and Life Sciences，Jianghan University，Wuhan 430056，China
【Abstract】 Objective To investigate the pathogenesis，distribution of the pathogens and drug resistance pattern of lower respiratory tract infection in patients with stroke.Methods Bacterial typing was conducted on the 64 strains separated from the sputum of 60 patients，drug sensitive test was conducted with the most common 13 antibiotics.Results The most common pathogens were: Pseudomonas aeruginosa 32.8%，Klebsiella pneumoniae 20.3%，Escherichia coli 12.5%；antimicrobial-resistant gram-negative bacilli were increasing.Conclusion The risk factors of lower respiratory tract infection in the stroke are long hospital stay，respiratory tract invasive operation and unreasonable antibiotic therapy；The most common pathogen were Pseudomonas aeruginosa. Comprehensive measures are necessary to the prevension and respiratory monitoring may be helpful in early diagnosis and treatment of the lower respiratory tract infection in patients with stroke.
【Key words】 stroke；lower respiratory tract infection ；pathogen ；drugresistance
许多脑卒中患者不是死于疾病本身，而是死于合并症，其中最常见且直接影响预后的是下呼吸道感染。随着大量广谱抗生素的临床应用，耐药菌在不断增加。探讨脑卒中患者下呼吸道感染的致病菌分布特点及耐药现状，对其治疗及预后有积极的临床意义。
1 对象与方法
1．1 研究对象 2000年7月～2004年6月在附属医院住院的急性脑卒中患者736例，均经临床及MRI或CT确诊。其中缺血性脑卒中558例，出血性脑卒中178例。合并下呼吸道感染患者共96例，其中男54例，女42例，年龄58～89岁，缺血性脑卒中57例，出血性脑卒中39例。脑卒中下呼吸道感染诊断标准参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。
1．2 研究方法 采集患者经清洁口咽后深部咯痰或吸取的痰液标本。细菌学培养与鉴定按《全国临床检验操作规程》进行［1］。应用法国梅里埃公司生产的API鉴定系统，对同一患者相同菌株只记取一次。药物敏感测定采用Kiady-Bauer纸片扩散法，按NCCLS（1999年版）标准判读药敏结果。
2 结果
在急性脑卒中合并下呼吸道感染患者96例中，痰培养阳性的有60例，共分离出64株病原菌，其中革兰阴性菌占87.5%，革兰阳性菌占12.5%，可见院内感染以革兰阴性菌为主的特点。各种病原菌的构成分布见表1。表1 脑卒中合并下呼吸道感染64株病原菌分布统计5种主要革兰阴性菌共51株对13 种抗生素的体外药敏测定结果见表2。显示对氨苄西林的耐药率最高达97.4%，其次是哌拉西林74.5%。除嗜麦芽假单胞菌对亚胺培南天然耐药外，其他革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率最低，为2.4%，其次为头孢吡肟30.5%。头孢菌素中病原菌对二、三代头孢菌素的耐药率仅次于青霉素类抗生素，可能与本院较多使用头孢呋辛、头孢噻肟和头孢曲松有关。表2 主要革兰阴性菌对抗生素的耐药率
3 讨论
脑卒中后因病情重及肢体功能障碍等大部分患者需要长时间住院治疗，由于意识及吞咽功能障碍使患者不能及时自主排出口咽及气道的分泌物，从而导致排痰不畅或误吸；又因年老体弱、长期卧床、活动减少或饮食不周而出现机体抵抗力低下，故是医院感染的易感人群。而被动的人工分泌物清除（常规导管吸痰及经气管插管、气管切开吸痰等），由于侵入医疗操作，也增加了医院感染的机会。再如抗生素的不合理应用，可导致耐药菌株增多，往往是医院感染不易控制的原因。
近年来，呼吸道感染病原菌随病种、病情、时间和环境不同而发生明显改变，已转为以革兰阴性菌为主［2］。本文脑卒中合并下呼吸道感染革兰阴性菌的感染率占感染菌的87.5%，已达到相当高的比率。这可能与病程长，大部分患者入院10天以后发病易导致革兰阴性菌感染有关。其中铜绿假单胞菌（21株）、肺炎克雷白菌（13株）、大肠埃希菌（8株）占分离率前3位，也符合院内感染致病菌的一般分布特点，并呈现不同程度的耐药。此类患者耐药性的产生与发展除自身疾病的特点外，药物的药代动力学、抗菌活性、作用机制、耐药机制等多种因素无疑是起决定性作用［3］。但某种药和（或）某类药的用药频度、合理性、临床用药管理模式等也同样影响耐药性。
尽管本文显示第三代头孢类抗生素的耐药率有所增高，但仍不失为一类对革兰阴性菌有效的药物。有报道提示［4，5］，医院内多年坚持有规律地轮休使用抗菌药物，就有利于保持第三代头孢类抗生素的疗效，减少耐药产生。鉴于目前临床耐药的现状，应进一步引起我们的高度重视及制定相应的对策。预防和治疗下呼吸道感染需采取综合措施，针对院内感染的主要致病菌要尽可能根据药敏结果选用敏感、有效的抗生素。
【参考文献】
1 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程.南京：东南大学出版社，1997，500-561.
2 杨宏伟，赵均秀，仇少荣，等.呼吸道感染病原菌分布及耐药性调查.中华医院感染学杂志，2004，14（7）：817-820.
3 Thomson KS.Minimizing quinolome resistance: are the new agents more or less likely to cause resistance.J Antimicrob Chemother，2000，45（4）:719-723.
4 魏殿军，宋诗铎.医院内、外感染大肠埃希菌、肺炎克雷白菌药物敏感性分析.中华医院感染学杂志，2003，13（7）：677-680.
5 Baymond DP，Pelletier SJ，Crabtre TD，et al.Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit.Crit Care Med，2001，29（6）:1101-1108.
作者单位： 430056 湖北武汉，江汉大学医学与生命科学学院
（编辑：齐 永）