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前哨淋巴结(SLN)是指最先接受肿瘤引流的第一站区域淋巴结。肿瘤细胞首先通过输入淋巴管转移至此站淋巴结，再通过输出淋巴管转移至其他区域性淋巴结。研究表明，如果SLN没有肿瘤细胞转移，那么其他区域性淋巴结发生肿瘤转移的可能性极小。逐渐引起了外科、肿瘤、核医学、病理等学科研究工作者们的关注,相关的临床研究在国外也得到广泛开展。目前，前哨淋巴结活检(SLNB)相继应用于乳腺癌、甲状腺癌、外阴癌、胃癌、结肠直肠癌及头颈部肿瘤等几乎涉及到了所有实体肿瘤。现就SLNB临床应用综述如下。
1 历史
1977年Cabanas［1］首先提出前哨淋巴结的概念，并用于阴茎癌患者区域淋巴结状况的评估。1992年Morton等［2］利用染料与淋巴结亲和的特性，对发生在四肢的恶性黑色素瘤周围注射染料，从而检出SLN，并根据SLN的病理结果反映整个所属淋巴的转移状况。1993年Krag等［3］在乳癌周围注射放射性核素，并用γ射线检测的方法证明了乳癌SLN的存在。1994年Giuliano等［4］报道采用染料法对乳癌SLN检出的实用性。1998年Saha等［5］报道了染料法检测大肠癌SLN的方法。1999年,Hiratsuka等［6］通过胃癌根治术中进行SLNB,证明在T1、T2期胃癌中, SLN敏感率(SLN代表全部淋巴结状态) 、特异性、诊断准确率、假阴性率分别为100%、10%、100%和0; 88%、10%、97%和13%。近几年，人们又对其临床意义做了进一步的研究。前哨淋巴结是指最先接受肿瘤引流的第一站区域淋巴结。这组淋巴结多靠近肿瘤原发部位，且位于淋巴直接引流通道上， 因此常常是最有可能发生转移的淋巴结，逐渐引起了肿瘤外科界的重视。目前，SLN的研究几乎涉及到了所有实体肿瘤。
2 方法
根据目前文献报道主要的检测方法可以归纳为以下三种：(1)术中应用生物活性蓝染料(美蓝、专利蓝等)使淋巴管和淋巴结着色的方法。该法简单，医患无须接触放射性同位素，显像时间短，不需要特殊的设备和仪器，显像直观，可以指导术中手术操作，医疗成本低。(2)术前注射放射性胶体(如99mTc-DX等)，术前淋巴闪烁显像，术中γ计数器探测仪检测手术区域，术后γ计数器探测仪检测术后标本。此法简单，放射性同位素在前哨淋巴结内停留时间较长，并且可记录，显像灵敏度较高。(3)联合生物染料与放射性胶体识别的方法，能够提高检测的灵敏度。另外，有报道在生物染料中加入纳米级的活性炭颗粒，术后病理切片上可以显示活性炭颗粒的淋巴结为前哨淋巴结，这样能够通过术后病理来证实前哨淋巴结，同时也有助于病理专家来发现淋巴结中的转移灶。
3 意义
区域淋巴结清扫是恶性肿瘤根治性手术的重要组成部分，彻底切除区域淋巴结，有助于进行准确的临床病理分期、指导辅助治疗方案的制定及提高局部控制率。
3．1 淋巴结清扫带有极大的盲目性，在许多病例属过度手术。文献报道子宫颈癌盆腔淋巴结转移率IA1期为0～0．5%，IA2期为1%～2%,IB期为12%～20%， IB期为16%～36%,Ⅲ期在35%以上,Ⅳ期可达5０%。鉴于子宫颈癌根治术主要适应于Ⅰ期以上病例，这就意味着在所有施行根治术的子宫颈癌病例中，约半数以上接受了不必要的大范围手术。
3．2 区域淋巴结清扫常发生一些相关的并发症，不仅影响病人术后生活质量，而且还会导致术后辅助治疗延迟，干扰整个治疗方案的实施。如外阴癌行联合根治术，腹股沟切口感染、坏死和裂开等并发症发生率为85%,即使采用单独的腹股沟切口，并发症仍达44%。
3.3 常规病理检查对淋巴结转移的诊断有较高的假阴性率。造成漏诊的原因，一方面是病理医师所采用的常规取材方法很容易导致淋巴结的漏检。Koren等［7］的研究充分说明了这一问题，他们对30例结直肠癌标本常规取材后再利用淋巴结显影液处理，结果又发现了另外258枚阳性淋巴结；另一方面，由于每例根治术所获得的淋巴结数目较多(平均10～20枚)，在实际工作中不可能对所有淋巴结都进行深入细致的检查，无疑也是造成漏诊的重要原因。研究表明，常规病理检查阴性的淋巴结再经连续切片，发现约20枚存在微小转移。
4 常见恶性肿瘤SLN的研究结果
4.1 乳腺肿瘤 乳腺癌前哨淋巴结研究最早报道于1993年,后相继有多家报道。Tafra等［8］的关于前哨淋巴结活检的多中心试验研究中,联合采用美蓝染料和放射性同位素99mTc-硫胶体,对529例乳腺癌患者进行前哨淋巴结显像,手术中使用手提式γ探测器进一步确认前哨淋巴结,切除乳腺引流区全部一级淋巴结,对切除的淋巴结进行连续切片,常规做HE染色检查,必要时做免疫组织化学检查。得出前哨淋巴结活检探测淋巴转移的准确性为96%，阴性预测值为95%;当手术者操作例数达30例以上时,前哨淋巴结的识别率和假阴性率分别为90%，4.3%;其观察了外科医师手术经历、患者年龄、肿瘤部位、在此之前有无施行其他手术(如针吸活检、切开活检、肿块切除活检等)、肿瘤大小、99mTc注射时间、99mTc状态(颗粒大小)、阳性淋巴结个数,检出的前哨淋巴结数量等因素,并分别进行单因素和多因素分析,结果均表明患者年龄、手术者经验与前哨淋巴结的识别率有关,患者年龄大、手术者缺乏经验则识别率低(因为老年患者的淋巴结逐渐被脂肪组织取代,且淋巴结的密度也降低)；单因素分析还表明肿瘤的部位、前哨淋巴结的数量影响假阴性率,肿瘤位于外上象限、前哨淋巴结检出数量多者假阴性率低。另外,随着腋窝淋巴结转移肿瘤体积增大,肿瘤细胞过度浸润破坏,导致染料或放射性胶体通过障碍而使前哨淋巴结检出率降低和假阴性率增高;有报道内乳前哨淋巴结检出率也较低,若加大放射性胶体剂量可提高内乳前哨淋巴结的检出。
4.2 妇科肿瘤 在妇科领域，Levenback于1984年最早开展外阴癌的SLN研究［9］,外阴癌原发灶和转移淋巴结的位置相对表浅。Sliutz等［10］采用Tc-微胶体示踪，26例术前淋巴闪烁造影均显示有放射性聚集区，结合术中γ-探测仪均获取了SLN。其中20例为单侧单一SLN，6例为双侧多枚SLN，共有9例SLN病理检查有癌转移，未发现SLN假阴性结果。Durgent等［11］采用腹腔镜技术行宫颈癌SLN研究,首先于宫颈部位注射蓝色染料，之后在腹腔镜下寻找蓝染的淋巴结并活检，完成SLNB后再行根治性手术。共观察35例，行淋巴结清扫69侧，结果69侧中有59侧发现有蓝染淋巴结。笔者体会SLN失败率与染料注射量有关，注射量为≤1.5ml、2ml和4ml者失败率分别为50%(3/6)、17%(3/18)和10%(4/45).有关子宫内膜癌SLN研究近几年才开始有报道，观察数目也比较少。Holub等［12］报道8例，采用经腹腔镜向子宫壁注射亚甲蓝的方法，8例中5例检出了SLN，成功率62.5%，共检出SLN 11枚，其中1例有癌转移。
4.3 胃肠道肿瘤 肿瘤区域淋巴结的情况是胃肠肿瘤分期的关键，1997年，联合国抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合委员会(AJCC)根据相关淋巴结的数目而不是位置来定义病理淋巴结的情况：N1期有l～6个阳性淋巴结，N2期为7～l5个，≥l5个阳性淋巴结则为N3期。但至少检查l5个淋巴结，若都是阴性则定义为N0［13］。Bilchik等［14］给胃肠肿瘤患者实施LM/SL,并用HE染色、多重切片和细胞角蛋白免疫组织化学方法来分析蓝染前的SLN，结果：在8％(10例)中，SLN切除术能够鉴别出改变淋巴结切除范围的异常淋巴引流。研究还显示，胃肠肿瘤T分期和孤立的淋巴结转移呈反向的关系，结直肠癌患者SLN仅在所有的T1期呈阳性，在T2期有86％呈阳性，T3期为56％， T4期为20％。因此，SLN定位及活检技术能够精确(约96％)地对胃肠道肿瘤患者分期，尤其是早期患者，并影响患者辅助治疗方案的选择。
4.4 头颈部肿瘤 头颈部肿瘤的SLND头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移是影响预后的一个重要因素，因此，区域淋巴结状况的评估对临床上是否决定进行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围有重要指导意义。头颈部恶性肿瘤根治的传统方法是进行原发灶扩大切除术及颈淋巴清扫术。但是并非所有患者都发生颈淋巴结转移，因此，需要有一种敏感的方法来发现肿瘤细胞的淋巴结转移。新近有学者将SLNB技术应用于头颈部恶性肿瘤的区域淋巴结检测，证明头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移有一定的规律可循。Pathak等［15］研究169例经病理证实有颈部淋巴结转移的头颈部恶性黑色素瘤。发现92.3％的患者淋巴结的转移与临床预测是一致的。因此，SLNB应用于头颈部肿瘤具有解剖学的依据。目前SLNB用于头颈部肿瘤已经得到了初步的肯定:SLNB应用于头颈部肿瘤SLN检出率较高。Werner等［16］研究48例头颈部鳞癌患者。所有患者都可检测到一个SLN，其中20例可以发现2个SLN，6例可以发现3个SLN。Ross等［17］研究48例口腔癌和口咽癌患者，采用蓝染料和放射性同位素联用法，发现15例SLN为阳性，1例SLN为假阴性，敏感性为94％。Wemer等［18］研究50例咽癌和喉癌患者，采用放射性同位素示踪法，发现8例患者的SLN为阳性，有1例患者的SLN为假阴性，敏感性为89％。SLNB用于头颈部肿瘤有较高的阴性预测值。Taylor等［19］用放射性同位素示踪法研究9例T1～T2期头颈部鳞癌患者，阴性预测值为100％。自2002年10月～2003年11月曹红亮等［20］采用亚甲蓝染色方法对30例甲状腺癌进行前哨淋巴结染色,结果有24例出现染色的前哨淋巴结,其中12例显示阳性,12例为阴性,无假阴性病例,其灵敏度、准确度、假阴率分别为85.7%、80.0%和0。发现甲状腺癌前哨淋巴结能准确地反映颈部淋巴结的病理学状况,对甲状腺癌进行前哨淋巴结活检是一种较为理想的处理颈部淋巴结问题的一种方法。
4.5 非小细胞肺癌 马良等［21］采用美蓝方法对60例非小细胞肺癌患者术中SLNB，结果共有55例(92%)检测到SLN。其中22例患者SLN及其他淋巴结未发现转移。另外33例患者前哨淋巴结检测到癌转移, 其中12例SLN是惟一发现转移的淋巴结。研究表明美蓝染色法SLNB在非小细胞肺癌手术中的应用是可行的,此技术可以提高术后病理分期的准确性。
假阴性是影响SLNB临床应用的主要障碍，目前报道的假阴性率多在5%以下。改进检查方法、降低假阴性率、进一步验证SLNB的实用价值仍是SLN研究的重要内容。
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作者单位：330006 江西南昌，南昌大学第一附属医院核医学科
(编辑：邓 锋)