肝癌肺转移23例X线及CT分析

　　【摘要】  目的  探讨原发性肝癌肺转移的X线和CT表现及鉴别诊断。方法  回顾分析23例原发性肝癌的肺部转移的X线及CT表现。结果  原发性肝癌肺转移的X线和CT主要表现为双肺多发圆形、结节状、斑片状、网格状结节样病灶及右膈升高或局限性隆起、纵隔肺门淋巴结肿大。结论  掌握原发性肝癌肺转移的X线和CT表现及鉴别诊断，有助于疾病的临床分期及指导治疗。

    【关键词】  原发性肝癌；转移性肺癌；X线摄影；CT

    肝癌是常见的恶性肿瘤之一，在男性和女性的恶性肿瘤中分别为第三位和第四位。肝癌远处转移的临床发现率为123%～22%，而其中肺部转移占了605%～765%［1］。早期对肺部转移灶诊断，对疾病的临床分期及指导治疗有重大临床意义。现就本院发现的肝癌肺转移23例进行回顾性分析与讨论。

    1  资料与方法

    11  一般资料  23例均经CT、B超、AFP及手术病理证实，男11例，女12例；年龄44～83岁，平均549岁。

    12  检查方法  所有病人均行胸部后前位拍片及CT扫描，其中有8例拍片发现肺部有转移灶，后进一步检查发现来自于肝脏。

    13  临床表现  本组病例有20例有肝炎病史，19病例均有不同程度咳嗽、胸闷、胸痛，21例有肝区疼痛、腹胀、黄疸，11例有肝硬化门脉高压临床表现。

    2  结果

    按转移灶的数目、大小、形态，CT表现如下：（1）粟粒微小结节型5例，肺野弥漫分布数目不清的直径在10cm以下病灶，其分布不均匀，以下肺野病灶多。（2）多发结节团块型9例，X线表现为单侧或双侧分部的数个至数十个直径在10～50cm或大于60cm高密度病灶，其仍以下肺野多，多数病灶密度均匀，边缘光滑，未见明显短毛刺，可有轻度分叶改变。（3）癌性淋巴管型3例，双肺纹理多紊乱呈网格状，伴沿肺纹理走行微小穿珠影或小结节样影，少数病例有Kerley'sB线（酷似间质性肺水肿）癌性淋巴管炎征象。（4）纵隔肺门淋巴结肿大3例，肺门及纵隔内多发大小不等结节状软组织密度影，其中3例在胸片表现为纵隔增宽和肺门肿块。（5）胸膜转移型2例，CT表现为胸膜增厚呈结节状或波浪状突起伴有不同程度胸水。（6）炎症型1例即肺泡壁蔓延

    转移，腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌，癌细胞沿完整的肺泡向壁内蔓延［2］。CT表现为一侧或双侧多发斑片状阴影，不融合，边界不清，毛糙，抗炎后无明显变化为其特征。此外，另有3例右膈抬高或局限性隆起。

    3  讨论

    31  转移途径  从病理和影像学角度出发将肺转移癌分为4种类型：（1）血行转移；（2）淋巴道转移；（3）胸膜种植转移；（4）气道转移［3］。

    32  肝癌肺转移的发生率  肺脏是转移性肿瘤发生率最高的部位。究其原因有学者指出：（1）肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路；（2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞；（3）肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞和床；（4）肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。由于肝癌组织的高度生物学侵蚀性，造成局部血管的间质反应，在CT上表现为局部肺纹理增粗、紊乱、模糊。随着病情的进展，CT上主要表现为粟粒、大小不等的结节在原来转移灶的基础上，病灶数目增多，形态变大，提示肺内的肝癌转移灶生长加速。边界均示模糊，表明癌-肺组织交界面具有较强的侵蚀性。因此，对此类患者应追踪观察，以便及时了解肺部转移的进展情况。淋巴道转移早期表现为酷似间质性肺水肿的纹理改变，此时很难差别，但应仔细查肺门及纵隔情况，特别是隆突下淋巴结是否增大，借助CT有很大帮助。当病灶进一步发展，就可以看到自肺门向外周延伸，不与肺纹理一致的不规则条索状阴影，其中夹杂点状阴影，如串珠，即癌性淋巴管炎。同时因淋巴回流受阻，可出现小叶间隔线和胸腔积液。患者为何呼吸困难，是因病灶弥漫地侵及肺间质，严重影响了肺的通气和换气功能，但往往无肺气肿征象。

    33  鉴别诊断

    331  肝癌肺部转移病灶须与原发性肺癌、肺泡细胞癌、粟粒性肺结核及感染性肉芽肿相区别  早期周围型肺癌有空泡征、支气管通气征，其边缘毛刺，分叶征，周围血管集中征及胸膜凹陷征等特点。肺泡细胞癌：可表现为多发结节，密度偏低，边缘模糊，病灶从粟粒样到黄豆大小，分布以中下肺野为主。临床肺泡细胞癌病人能找到癌细胞，而肝癌肺部转移病灶分布于中、下肺周边部为主。结核性粟粒性病灶呈三均征并于胸膜下病灶与胸膜间有粘连带及局部胸膜增厚改变，感染性肉芽肿肺可有结节、空洞、胸水及肺门淋巴结肿大，病原菌培养可区别诊断。

    332  肝癌肺部转移病灶与其他肺部转移性肿瘤的区别  转移性肿瘤可有钙化，主要见于骨肉瘤、软骨肉瘤、甲状腺癌、结肠癌及乳腺癌等的转移。肺内单发性转移癌最常见的有直肠癌、结肠癌、肾癌、睾丸肿瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等［４］。如果排除其他癌肿如（胃癌、乳腺癌等）引起转移，同时肺内有转移灶加上右膈抬高，可认为肝癌肺转移的特殊征象。

    【参考文献】

    1  汤钊猷原发性肝癌上海：上海科学技术出版社，1981，157-160

    2  Seo JB，Im  JG，Goo  JM，et al Atypical  pulmonary  metastases:spectrum  of  radiologic  findingsRadio  Graphics，2001，21（2）：43

    3  李果珍临床CT诊断学北京：中国科学技术出版社，1966，340

    4  卢光明，陈君坤CT诊断鉴别诊断南京：东南大学出版社，1999，235

    ( 作者单位：210024 江苏南京，江苏省省级机关医院放射科

　　　 (编辑：余  强)