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1 病例资料
患者，男，16岁，学生。因头昏乏力1天，伴黑便3次，晕厥2次入院。入院前1日晨起床时突感头昏乏力，早餐进食二两稀饭后加剧。随即排黑便先后3次，总量约600g，初黑便干结，后为柏油样，便后感心慌，并昏倒2次。急诊入院。体检：体温36.3℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压96/50mmHg，神清，急性重症面容，中度贫血貌，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。双肺正常，心音有力，心率120次/min，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及包块，肝脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音亢进。
实验室检查：血常规：血红蛋白49g，红细胞1.62×1012/L，白细胞7.8×109/L，中性0.70，淋巴0.30，出血时间1.5min，凝血时间2min。
住院经过：入院后即予扩容、输血、止血等内科保守治疗。但病人渐躁动不安，于入院当晚8点突然排鲜红色血便约1500ml。急请外科会诊，排除外科疾患，建议大量输血，继续内科保守治疗。遵嘱大量输血仍出血不止，住内科20h，共输同型鲜血4800ml，而同期排鲜红色血便共5次总量约4500ml。其间经胃镜检查十二指肠降部以上无任何出血征象。选择性肠系膜上动脉造影因病人家属拒绝未做。内科拟诊：下消化道大出血（1）消化道溃疡出血？（2）血管畸形破裂出血？因内科治疗无法止血再次会诊决定转外科手术止血。术中见肠系膜淋巴结弥漫性肿大如蚕豆大小，以回盲部为甚，回肠末段有一袋状Mekel’s憩室。剖开切除的憩室及其上下各35cm肠管，见黏膜面上有弥漫性浅溃疡及灶状出血点。术后24h开始出现高热39～40.3℃，呈稽留热。退热用亚冬眠及持续冰枕均不能奏效，加用庆大霉素、林可及白霉素（青霉素过敏）抗感染，4天后发热渐退，住院17天痊愈出院。
术后诊断：（1）美克尔憩室； （2）克隆病。病检诊断：（1）肠伤寒（髓样肿胀期→溃疡形成期）伴出血；（2）回肠末段Mekel’s憩室伴慢性炎症。
2 讨论
伤寒短期内以大量肠出血为首发症状的病例较为少见，内科疗效差，国内报道亦不多。
综上所述，笔者分析误诊的原因有三：第一，认识不足。众所周知，伤寒的临床表现可以不典型，但最基本的几乎都具备持续高热，而本例入院前以及入院后2天内体温均在37.8℃以下。这样的低热更易被认定是大出血使循环血容量减少，周围循环衰竭而导致的体温调节功能障碍以及贫血所致，所以轻易排除了伤寒的可能。第二，思路局限。下消化道出血除外常见于内科疾病如急性出血性小肠炎、小肠肿瘤、结肠息肉、结肠癌、克隆病、美克尔憩室及溃疡性结肠炎等，还应考虑到传染科疾病如溃疡型肠结核和肠伤寒等。本例就因为只有大量肠出血及失血性休克症状而无任何其他症状和体征如相对缓脉、肝脾肿大等，限制了鉴别诊断的思路。第三，片面分析。术中分明见肠系膜淋巴结弥漫性肿大，且以回盲部为甚；术后高热持续不退。就因为术中见有Mekel’s憩室，而术后也有可能发生高热，贸然确诊错失做进一步检查如血、骨髓培养及肥大反应等之良机，以致误诊。
从对该病例的诊治过程进行分析，笔者还得到以下几点启示：（1）疑难病例在鉴别诊断时，对其临床症状和体征可能涉及的各种疾病要做到心中有数，逐一鉴别，一时不能确诊的，不可轻易排除，应边治疗边观察其症状、体征以及实验室检查的变化，直到确诊为止。（2）对病程中反复出现或持续存在的临床表现，应针对其做尽可能完善的各项必要检查。对持续高热不退者，首先应做血和骨髓培养等。（3）对便血不止、早期出现休克和经补液输血血压不能纠正，并躁动不安者，应早期进行手术治疗，不应待病人情况极为严重、迫不得已行手术治疗，以致延误抢救时机。
作者单位：443007 湖北宜昌，宜昌市第五人民医院
（编辑：若 木）