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盐酸瑞芬太尼是芬太尼家族新一代的超短效的麻醉镇痛药，具有镇痛作用强、作用时间短、剂量容易控制、安全可靠，是新型麻醉性镇痛药。本文就其药理特性和临床应用综述如下。
1 理化性质
瑞芬太尼是哌啶衍生物，化学名为3-{4-甲氧羰基-4［（L-氧丙基）苯胺］-1-哌啶}，为甲酸甲脂的盐酸盐，容易被血和组织中的非特异性酯酶水解。稀释后属于弱碱，pH=7.07。因含有甘氨酸，不能用于椎管内［1］。
2 药代动力学
是纯粹的u受体激动剂，符合三室模型，起效快、分布容积小，其廓清终末期T1/2（8.8～40）min，单次注射后1.5min即达作用高峰。而芬太尼和吗啡的峰浓度分别为3～4min和20min。由于其血浆浓度贯连敏感半时值是相当恒定的，均为3～5min［2，3］，因此不论滴注时间多长，恢复过程并不因此受影响。肝肾功能衰竭并不能影响其药代过程，恢复过程也不受影响。在2～12岁的儿童中，此药的代谢和成人无异。在老年人中，此药的起效较缓，敏感性增加，分布容积和清除率均减少，年龄大于65岁者，初始剂量应减少50%［2］。在孕妇中容易通过胎盘，并很快被水解，不引起胎儿的呼吸抑制［2，3］。
由于其独特的药代动力学特点，更合适连续输注，不同时间输注停药后10～15min自主呼吸能完全恢复。
3 药效学
3.1 对血流动力学的影响 瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖型的。当剂量是2μg/kg时收缩压和心率的变化很小，小于10μg/kg或阿芬太尼200μg/kg单独诱导时，均可使血压下降10%～40%，心率仅轻微下降。小于5μg/kg时无组胺释放。在作用骨劈开时，以0.1μg/（kg·min）输注能有效抑制应激反应［2］。
3.2 呼吸的影响 瑞芬太尼对呼吸的影响也是剂量依赖型的。在无外界刺激的情况下以0.05～0.1μg/（kg·min）的速度滴注时，每分钟通气量下降50%。发生轻度呼吸抑制时，减少用量或停药后3min内呼吸恢复到正常；深度呼吸抑制时，停药10min后呼吸有合适的恢复，必要时用纳洛酮对抗［2］。
3.3 对中枢神经系统的影响 瑞芬太尼对中枢神经系统作用呈剂量依赖型。对脑血流、颅内压和脑代谢的作用类似其他u阿片受体类药，可用于ICP轻度升高的病人。肌僵的发生与剂量和注射速度有关，当剂量小于2 μg/kg、注射大于1min，不会发生肌僵；当靶浓度为12μg/L时肌僵发生率为20/40［2，4］。
4 瑞芬太尼的临床应用
4.1 腹部手术的应用 Frederic Camu［5］等报道，欧洲六国协作234例腹部手术的麻醉进行瑞芬太尼与阿芬太尼的比较。结果，瑞芬太尼组（n=116）对插管操作、切皮、手术操作的反应均比阿芬太尼组（n=118）轻。但瑞芬太尼组中低血压、心动过速、呼吸抑制及肌肉僵硬的发生率增多，且均发生于术后镇痛给予瑞芬太尼时，但瑞芬太尼减量至停止后均全部恢复。该研究得出的结论是使用瑞芬太尼维持麻醉的方法优于传统的阿芬太尼，术后使用瑞芬太尼镇痛从1.0μg/（kg·min）开始静滴，避免大剂量单次使用。Dershuitz［6］以瑞芬太尼复合66%N2O用于腹部及妇科大手术中，抑制手术刺激的ED50为0.5μg/（kg·min），当瑞芬太尼小于0.3μg/（kg·min）时需要复合吸入麻醉。
4.2 心脏手术的应用 心脏手术时（0.5～1）μg/（kg·min）可以有效的抑制手术中的应激反应。持续输注瑞芬太尼1μg/（kg·min）可以抑制劈胸骨时的应激反应［2］。Ahonen J等也报道持续输注瑞芬太尼（0.25～0.5）μg/（kg·min）用于冠脉搭桥手术中同样可以达到意识消失、镇痛满意、血流动力学稳定的效果［7］。
4.3 神经外科手术中的应用 神经外科手术的刺激经常发生变化，麻醉深度也应不断调整，同时也要求手术结束后病人很快的从麻醉中苏醒，以便外科医师及时对神经功能进行术后评估。Warner等发现在颅脑手术的病人以瑞芬太尼0.4μg/（kg·min）和66%氧化亚氮复合维持，颅内压无明显变化，但平均动脉压和脑灌注压明显下降［8］。
4.4 门诊手术中的应用 门诊手术短小，在院时间短，麻醉医师必须探索安全、高效、苏醒迅速、无后遗症的麻醉方法与药物。瑞芬太尼适合于门诊手术。Schuttler J［9］ 以瑞芬太尼1μg/kg继而（0.25～0.5）μg/（kg·min）输注复合异丙酚（2～9）mg/（kg·h）用于门诊手术，术中血流动力学平稳，拔管时间4min，Aldrete评分达9分的时间为10min。Danelli G等报道在妇外门诊病人用快速高效的瑞芬太尼可以缩短术前准备时间和离院时间，且病人的满意度为100%［10］。
4.5 区域或神经阻滞的辅助药 Servin［11］等研究表明瑞芬太尼可以有效地为区域麻醉提供镇痛。研究认为瑞芬太尼的输注速率为0.1μg/（kg·min）最合适。若与咪唑安定2mg合用，瑞芬太尼滴速可降到0.065μg/（kg·min）。停止滴注3min可恢复正常。
4.6 麻醉后镇痛 以瑞芬太尼为基础的麻醉，术后的止痛是一个重要课题。Bowdle［12］等研究瑞芬太尼用于术后镇痛的有效剂量是（0.05～0.1）μg/（kg·min），但其呼吸抑制和呼吸暂停发生率高达29%，此时血药浓度剧增，很容易达到峰效应，造成严重的呼吸抑制。因此瑞芬太尼静脉输注用于术后镇痛时必须进行严密的呼吸监测。
综上所述，瑞芬太尼是一种镇痛作用强、作用时间短、重复或持续输注无蓄积、肝肾病人苏醒无延迟、对血流动力学影响小的新型麻醉性镇痛药。常见的副作用有低血压、肌肉僵硬、恶心呕吐；在局麻中或术后镇痛时易发生呼吸抑制，应慎用。
【参考文献】
1 Bailey PL，Egan TD，Stanley TH. Intravenous opioid aneithetics. In: Miller RD. Anesthesia. Fifth Edition，Churchill Liviagstene，2001，273-376.
2 Glass PS，Gan TJ，Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg，1999，89:7-17.
3 Johannsen EK，Munro AJ. Remifentanil in emergency caesarean section in per-edampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver function.Anesth Intensive Care，1999，27:527-529.
4 Drover DR，lemmens HJM. Population pharmacodynamic and pharmacokinetics of remifentanil as a supplement to nitrons oxide anesthesia for elective obdominal surgery. Anesthesidogy，1998，89:869-877.
5 Camu F，Royston D. Inpatient experience with remifentanil.Anesth Analg，1999，89:15-21.
6 Dershuitz M，Randel GI，Rosow CE，et al. Initial dinical experience with remifentanil，a new opioid metabolized by esterases. Anesth Analg，1995，81:619-623.
7 Ahonen J，Olkkola KT，Verkkala K，et al. A comparison of remifentanil and alfentanil for use with propofol in patients undergoing minimally invasive Coronary artery bypass surgery. Anesth Analg，2000，90:1269-1274.
8 Warner DS. Experience with remifentanil in neurosurgical patients.Anesth Analg，1999，89:S33-S39.
9 Schuttler J，Albrecht S，Breivi KH，et al. A comparison of remifentanil and alfentanil undergoing major abdominal surgery. Anesthesia，1997，52:307-317.
10 Danelli G，Betti M，Casati A，et al. Spinal block or total intravenous anaethesia with propofol and remifantanil for synaecological outpatient procedures. European Journal of Anaesthesiology，2002，19（8）:594-599.
11 Servin F，Desmonts JM，Watkins WD. Remifentanil as an analgestic adjunct in local/regional anesthesia and in monitored anesthesia care IJJ. Anesth Analg，1999，89:28-32.
12 Bowdle TA，Camporesi EM，Maysick L，et al. A multicenter evalution of remifentanil for early postoperative analgesia. Anesth Analg，1996，83:1292-1297.
作者单位： 310022 浙江杭州，浙江省肿瘤医院
（编辑：齐 永）