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1994年7月～2002年11月，本院对55例重症腰椎间盘突出症与椎管狭窄症患者施行了彻底椎管减压术治疗，并在手术中测量了椎板、黄韧带的厚度和详细观察了突出物、硬膜囊、神经根的病理变化。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组55例中，男36例，女19例，年龄23～63岁。腰椎间盘突出与椎管狭窄患者均为多次反复发作，症状重，行动不便者；或病程虽较短，但确诊为中央型突出，马尾神经症状严重者。病程2个月～14年，平均4.6年。所有患者术前均有严重腰腿痛症状，脊柱侧弯、臀部撅起、不能直立行动，突出部位均有明显压痛和向小腿外侧至足背放射痛。直腿抬高试验均在30°以下，直腿抬高加强试验、弓弦试验、屈颈咳嗽试验及仰卧挺腹试验等均为强阳性，患侧小腿外侧皮肤感觉均减退，严重者感觉消失，跟腱反射减弱或消失。8例中央型患者中5例有不全瘫痪。
1.2 手术方法 全部采用俯卧位，全麻插管16例，余采用局麻+强化，行L3～S1纵切口，显露二侧椎板，切断L4～L5～S1棘间韧带，并予以定位（L5棘突活动，斜坡处不活动之棘突为骶1）。定位后根据临床和X线片行确定的突出之间隙决定剪除本间隙上下各一个棘突。如并发有椎管狭窄，则根据情况应做广泛性椎板切除减压，切除范围要包括3个椎体的椎板，并以枪状咬骨钳咬除椎管侧壁。如小关节突增生，则需将椎间盘突出侧伸向椎管内的小关节突内侧部分咬除，并咬除侧隐窝内的黄韧带，以扩大神经根管。将硬膜囊轻轻拉向对侧。如有椎管内静脉丛出血，可用带缝线之棉片压迫止血。确认神经根已拉开后，用尖刀环形切除破裂之纤维环，用刮匙伸入椎间隙刮除变性之髓核组织。如系椎体后缘及后侧缘骨唇隆起突入椎管和神经根管，则将其凿除，并切除纤维环组织刮除髓核组织，使受压之硬膜囊彻底减压，用细刮匙轻轻仔细刮除椎管内硬膜外和神经根鞘膜外的脂肪组织，此时硬膜囊内的马尾神经和神经根完全减压，取出棉片后，用双氧水冲洗 止血，置“T”形引流管引流，缝合切口，术后仰卧6h压迫切口，以消除死腔。
2 结果
2.1 术中所见 （1）椎板：55例中有42例共76个椎板增生硬化。（2）黄韧带：有46例共74个黄韧带肥厚，绝对增厚43个，相对增厚31个。（3）小关节突：55例中有19例共22个小关节突增生肥大，与突出物共同挤压硬膜囊和神经根。（4）突出的椎间盘：手术探查55例中有11例没有椎间盘突出，而是腰椎管狭窄。44例椎间盘突出患者中，共有46个突出的椎间盘，8个为中央为型，38个为后外侧型。44例中巨大型突出22例，其中5例为中央巨大型。所有后外侧型中，两侧破裂的纤维环和髓核已离开椎间隙，向下移位1～2cm，在后纵韧带和椎体之间压迫神经根。44例中，单纯腰椎间盘突出9例，腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症35例。（5）神经根和硬膜囊：有22例神经根被突出物压扁而与突出物广泛、紧密粘连，24例增生的黄韧带和增生的椎板压迫硬膜囊并有粘连，其中7例硬膜囊被压成缩窄环。以上病理变化多是同一患者同时存在多种病理改变。
2.2 随访结果 本组55例均获随访，随访时间2～10年。标准为：（1）痊愈：52例，患者恢复了正常工作或劳动，没有腰腿痛，患肢直腿抬高试验在80°以上，小腿外侧皮肤、足背皮肤感觉均正常，趾背伸力正常，原马尾神经严重损害者双小腿运动、感觉、鞍区感觉和性功能均已恢复至正常。（2）好转：3例，其中2例重体力劳动后出现腰酸痛，患肢直腿抬高试验可达70～80°，小腿外侧皮肤感觉正常，趾背伸力正常，1例中央型突出，术后1年6个月大小便可自行控制，双足感觉有所好转，左小腿诸肌肌力4级，右小腿运动未恢复，仍不能行走。
3 讨论
近年来大多数早期非中央型腰椎间盘突出症，采用非手术疗法取得了良好效果，但对重症腰椎间盘突出症与椎管狭窄症患者收效甚微，对巨大型椎间盘突出其突出物和神经根已有广泛紧密粘连者，对骨唇和纤维环构成的嵴状突出压迫硬膜囊或神经根者，对突出物已穿破后纵韧带掉入椎体后缘或掉入椎管内者，对腰椎间盘突出合并有椎管狭窄者，全麻手法复位或牵引疗法，均无法消除其病理改变。笔者认为：对于非手术治疗者又复发，病程在1年以上，腰腿痛症状加重，有明显腰椎间盘突出体征的中老年患者，应该采用彻底椎管减压术较为合理［1］。彻底椎管减压术有下列优点：该手术暴露充分，可将硬膜囊拉向外侧，有静脉丛出血者，可用带缝线棉片压迫止血，神经根的暴露很清楚。因而，可在直视下以尖刀环形切除破裂之纤维环和刮除髓核组织，使神经根彻底减压松弛。因暴露较广，可以探查对侧，因此，对多处椎间盘突出不会遗漏，对中央型突出不需切开硬膜囊，只需将硬膜囊拉向中线即可切除突出物，并可对骨唇对纤维环构成的嵴状突出进行凿除。对掉入椎管内或离开椎间隙掉入椎体后缘和后纵韧带之间的破裂纤维环和髓核可以彻底消除，对小关节突增生致侧隐窝狭窄者，可以将小关节内缘咬除和咬除其内的黄韧带，以扩大神经根管；对神经根粘连者，可以在直观下剥离后将其拉向一边，避免损伤。因对合并有椎管狭窄的病例同时进行了彻底椎管减压，故提高了椎间盘手术的治愈率。
【参考文献】
1 李叙源.纤维环髓核摘除术治疗晚期重症椎间盘突出症31例.实用外科杂志，1982，2（3）：131.
作者单位： 441500 湖北南漳，南漳县人民医院骨科
（编辑：余 强）