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【摘要】 目的 探讨复发性脑出血的危险因素。方法 观察3例复发性脑出血患者的出血间隔时间、用药情况等查找出血危险因素。结果 经观察发现高血压是最重要的危险因素，舒张压的持续明显增高是促进脑出血复发的关键因素。结论 脑出血的次数越多死亡率越高。
【关键词】 复发性脑出血；危险因素
脑出血是临床常见病之一，原发性脑出血的再次复发，临床表现比较严重，且致残率、病死率均较首次脑出血明显增高。近年来我科共收治复发性脑出血36例，现对复发性脑出血的危险因素作一小结。
1 临床资料
1.1 一般情况 36例均为住院患者，首次发病年龄30～59岁，平均53岁；血压在210～160mmHg/95～120mmHg。在36例中，第二次发病31例年龄36～72岁，平均57.6岁；第三次发病5例（为退休职工），年龄59～62。舒张压持续在110mmHg以上。本组36例中男20例，女16例，男女之比为1.25∶1，无性别差异。全部病例经头颅CT检查证实并结合临床排除脑肿瘤、脑梗死后出血、脑外伤及血液病等疾病所致出血。36例中有原发性高血压病史33例、糖尿病性肾小球硬化2例，伴有高脂血症10例。第二次脑出血距第一次脑出血时间为2个月～2年，有20例，2～5年，有8例，5年以上3例；第三次脑出血距第一次出血时间为6个月～2年，有3例，2年以上2例。复发性脑出血的主要诱因：情绪过度异常20例，劳累6例，用力排便5例，用力排尿2例，惊吓1例，不明原因2例。
1.2 影像资料 第二次脑出血的31例中，基底节区出血23例（其中破入脑室4例），丘脑出血6例，颞顶叶出血2例。第三次脑出血的5例中，基底节区4例（其中1例破入脑室），额顶叶出血1例。36例中，同一部位出血5例，原出血灶同侧7例，原出血灶对侧24例，本次出血灶对侧有脑梗死灶者7例。基底节区出血量为30～40ml，脑叶出血量为10～15ml。
1.3 治疗方法 全部患者均经常规治疗：（1）降颅压，控制血压；（2）选用广谱抗生素治疗；（3）全身支持疗法；（4）病情稳定后康复治疗；（5）加强护理。有5例72h内行小骨窗开颅清除血肿治疗。手术指证：（1）患者家属同意手术并了解手术的效果。（2）病情迅速恶化、深昏迷、双侧或单侧瞳孔扩大。（3）生命体征趋于衰竭者。（4）出血部位位于皮质下、壳核、小脑半球。（5）出血量方面：大脑半球大于30ml、小脑大于10ml）。11例加用活血化瘀祛痰法，中药煎剂鼻饲选择病例的条件是：（1）发病在72h内；（2）年龄在70岁以下；（3）生命体征相对稳定；（4）出血量30～40ml；（5）出血部位位于基底节区。
2 结果
经上述治疗后，好转14例，病情恶化出院2例，转院1例（此3例随访均死亡），死亡19例，住院死亡率52.8%。其中第二次脑出血死亡15例，其死亡率48.4%，第三次脑出血死亡4例，其死亡率80.0%，结果表明出血的次数越多，死亡率越高。
3 讨论
众所周知，引起脑出血的危险因素较多，高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症等是主要危险因素，而高血压是最重要的危险因素。舒张压明显增高对首次脑出血影响大，对复发性脑出血的影响较首次更大，高血压性脑出血的复发率与舒张压的升高密切相关，舒张压明显增高是促进脑出血复发的关键因素［1］，本组资料中，有30例患者在发现高血压后未系统控制血压，而且第一次脑出血后，也未系统控制血压。在36例患者中，第一个24h内均出现血压较平素明显增高的临床现象，并且死亡率与血压增高幅度呈正相关，与第二、第三24h血压持续增高幅度呈正相关。本组死亡的19例患者中，三个24h内血压增高幅度较平素持续大25%～40%，尤其是舒张压明显持续的升高。而在未死亡的14例患者中，第一个24h内血压增高幅度较平素大20%左右，通过药物控制，使72h内血压下降幅度不超过20%，此后的药物控制血压幅度呈递降趋势，并维持相对稳定，并接近于平素的血压状态或120/80mmHg。推测其机制可能是：当动脉血压下降时对轻、中度急性颅内出血的患者在平均动脉压不低于110mmHg，变化幅度为20%以内时，局部和全脑的自我调节机制可发挥作用，脑血流量不减少。当平均动脉压降至低于84mmHg时，下降变化幅度超过20%，脑血流量会减少，与大脑自我调节功能紊乱、局部代谢物质影响相关，进而促进病情恶化和死亡。
在11例加用活血化瘀祛痰法进行治疗的患者，每天血肿约平均吸收2ml以上，吸收速度较快，疗效较好，无1例死亡。现代医学研究表明：活血化瘀祛痰药物具有不同程度的调节钙通道作用，不仅可明显增加脑血流量、降低血管阻力、改善微循环、促进血肿吸收、降低颅内压、还能提高神经组织对缺血缺氧的耐受性，有利于神经功能恢复［2，3］，所以配合中医活血化淤祛痰法治疗脑出血，有较好的效果。
本组资料分析说明：慢性原发性高血压是急性颅内出血的主要危险因素，消除脑出血的危险因素，系统控制高血压，特别是控制舒张压对降低脑出血乃至复发性脑出血的发病率、死亡率至关重要。长期的高血压使动脉硬化、脑血管弹性减弱、脆性增加，在各种诱因作用下，造成血管破裂出血。所以笔者认为对高血压的预防，早期的积极治疗有着重要的意义。
【参考文献】
1 张昱.高血压脑出血再次出血的临床病理探讨.中国神经精神疾病杂志，1982，28（9）：1806-1809.
2 王致道，戴舜玲，谢涓南，等.活血化瘀消瘀法为主治疗出血性中风18例临床小结，福建中医药杂志，1992，23（5）：2.
3 高贤均.中草药钙通道阻滞的研究与发展.中西医结合杂志，1990，10（7）：447.
作者单位： 034200 山西代县，代县人民医院
（编辑：汪 洋）