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【摘要】 本文主要以中医学的角度对慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，简称CAG）发病的病因病机与辨证论治的方法治则作一系统的探讨。慢性萎缩性胃炎是指各种原因所致的胃黏膜上皮遭到反复损害，导致胃黏膜固有腺体的萎缩甚至消失为主的慢性炎症。其病因病机包括感受外邪、饮食不节、情志失和、久病虚劳等。临床表现，以上腹部胀满较为多见，伴有或无腹痛，脘部痞闷，嗳气，食欲减退，甚则毫无食欲，大便干结或便溏，口干口苦等；部分患者可见到消瘦、贫血、舌淡等体征。临床常见的证型有：脾虚湿热、肝胃不和、胃阴不足、气虚血瘀等，若能坚持以正规的中医辨证论治方法予以治疗，同时注意饮食的控制与日常生活保健，多数都会收到满意的疗效。反之，如果不慎失治、误治，则有可能转成癌前病变，甚至发展为胃癌。
【关键词】 慢性萎缩性胃炎；脾虚湿热；肝胃不和；胃阴不足；气虚血瘀
慢性萎缩性胃炎（CAG）［1］是指胃黏膜上皮遭受到反复损害，导致胃黏膜固有腺体的萎缩甚至消失的一种慢性疾病。该病多见于老年人，约占接受胃镜检查的13%左右。如果病变部位在胃体，胃壁细胞抗体（PCA）阳性，血中胃泌素偏高，有内因子抗体，缺乏胃酸分泌者为A 型萎缩性胃炎；病变部位若在胃窦，胃壁细胞抗体(PCA)阴性，血中胃泌素正常，无内因子抗体，胃酸分泌正常的则为B型萎缩性胃炎。本病若没有经过适当的治疗，就有可能进一步的发展成癌前病变，乃至胃癌，因此备受医学界的重视。在临床诊治中发现，若能经由正确的中医辨证论治方法予以治疗，不但可以有效地舒缓患者不适的症状，甚至还有使病情逆转乃至恢复正常的可能。
1 临床表现
慢性萎缩性胃炎患者常见的临床表现有以下几点［2～4］：
1.1 体征表现 以上腹部胀满较多见，伴有或无腹痛，脘部痞闷，嗳气，食欲减退，甚则毫无食欲，大便干结或便溏，口干口苦等；部分患者可伴有消瘦、贫血、舌淡等体征。
1.2 西医检查
（1）胃液分析：A型CAG患者无酸或低酸，提示壁细胞数量显著减少；B型CAG患者大都胃酸正常或正常值低限（五肽胃泌素BAO为3.28±1.89mmol/h；或者加大组胺试验PAO为21.22±9.4mmol/h)。
(2)胃镜检查：是CAG的主要检测手段之一，以黏膜变色、变薄及血管显露为重要特征。CAG胃黏膜呈灰白、灰黄或灰色，范围可以是弥漫的，也可以是局部的，甚至呈小灶状。CAG早期可见黏膜下小血管，重者可见到黏膜下大血管。如腺体萎缩后腺窝增生延长或肠上皮化生而呈过形成的表现，黏膜层变厚，表面粗糙不平，颗粒或结节僵硬感。
（3）病理检查：①固有腺体萎缩，减少1/3以内者为轻度，减少1/3～2/3者为中度，减少2/3以上者为重度；②黏膜肌层增厚；③可有肠上皮化生或异型增生；④固有膜炎症；⑤可有淋巴滤泡形成。
2 病因病机
慢性萎缩性胃炎的临床表现以胀满为主，因此本病在中医学中主要归属于“胃痞”的范畴；又因为兼夹有其他不同的症状，也包含了胃痛、嘈杂、呕吐等病在内。本病的病因病机主要有以下几点：
(1)感受外邪，如外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气内结于中焦，妨碍脾胃气机，升降失司，发生胃痞。
(2)饮食不节，如暴饮暴食，或恣食生冷，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞中焦，痰湿中阻，气机阻滞，脾胃升降失司，而成胃痞。
(3)七情失和，如抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，横逆犯胃，导致脾胃升降失常；或者忧思伤脾，脾胃受损，运化不力，胃失和降，发为胃痞。
(4)久病素虚诸劳，运化失职，气机不畅，或者中阳不足，中焦虚寒均可导致脾胃亏虚，胃失和降，形成胃痞。
总之，慢性萎缩性胃炎(胃痞)的发生，中医认为主要由感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃失和降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，发生吐血、黑便，甚至积聚（如胃癌）等变证。因此，一旦发现患者罹患了慢性萎缩性胃炎，就须尽速治疗，以免延误病情。
3 辨证论治
CAG在中医学中最常见的临床证型与对证方药分述如下［5～6］：
3.1 脾虚湿热型
症状：胃脘痞闷隐痛，神疲乏力，不思饮食、时有嗳气，口干或口苦，但不多饮，大便不爽或稀溏，舌苔黄腻、舌质淡或边尖红，脉细弦。
治法：益气健脾，兼以清化。
处方：参苓白术散合香连丸加减。
用药：太子参10g、炒白术10g、茯苓10g、炒苡仁15g、黄芩10g、仙鹤草15g、蛇舌草15g、半枝莲15g、煨木香6g、黄连2g。
加减：腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加蒲公英；便溏者加炒楂曲等。
中成药：清幽养胃胶囊、肠胃康等。
3.2 肝胃不和型
症状：脘胁胀满疼痛，情志不遂时尤甚，矢气则舒，嗳气频作，纳差，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
处方：柴胡疏肝散合芍药甘草汤加减
用药：柴胡5g，白术10g、白芍20g、法半夏6g、黄芩10g、仙鹤草15g、蛇舌草15g、半枝莲15g、炒苡仁15g、炙甘草5g。
加减：气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加金钱草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
中成药：理气和胃口服液、和胃胶囊等。
3.3 胃阴不足
症状：胃脘隐隐灼痛，空腹时加重，似饥不欲食，口干不欲饮，大便干结，食欲不振，食后胃脘痞胀，舌红少津、有裂纹，少苔或花剥苔，脉细数。
治法：养阴益胃。
处方：一贯煎合芍药甘草汤加减。
用药：南北沙参各12g、麦冬15g、生地10g、玉竹15g、白芍20g、法半夏6g、蛇舌草15g、半枝莲15g、炒苡仁15g、百合15g、紫菀10g、莱菔子15g、炙甘草5g等。
加减：恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮或佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
中成药：养胃舒等。
3.4 气虚血瘀
症状：病程日久，胃脘部隐隐刺痛，固定不移，面黄、神疲、纳谷不香或食后痛甚，或吐血、黑便，舌苔薄白，舌质淡尖有紫斑、紫气，脉细涩。
治法：益气化瘀。
处方：六君子汤加减。
用方：太子参10g、炒白术10g、茯苓10g、蛇舌草15g、半枝莲15g、炒苡仁15g、丹参10g、莪术10、石见穿15g。如有出血者加白芨、参三七等。
中成药：仁术健胃颗粒等。
3.5 其他 如湿热中阻证以平胃散合香连丸加减；饮食内停证，选保和丸加减治之。也可用针灸取脾俞、胃俞、上脘、足三里等穴。
4 临床病例
例1：男，49岁，江苏南京人，2004年11月11日以胃脘痞满伴嗳气半年余就诊。患者自诉胃脘胀满，食后尤甚，嗳气，口干，胃纳欠佳，舌红，苔薄黄腻，脉细。江北人民医院查血常规、肝功能及二便常规均正常；胃镜及病理则诊断为：重度慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。四诊合参，辨证属脾胃气虚，夹有湿热。治当益气健脾，佐以清化。方选六君子汤加减，药物及剂量如下：太子参10 g、炒白术10g、法半夏6g、黄芩10g、仙鹤草15g、炒苡仁15g、蛇舌草15g、半枝莲15g、茯苓12g、炒楂曲各12g，共14剂。用法：水煎服，每日1剂，分2次，饭后半小时服，二诊：患者自诉服上方后，前述症状有所减轻，纳食尚可，大便溏，日行1次，舌淡，边有齿痕，苔薄少，脉细。辨证为脾胃气虚，胃气不和，治当益气和胃。在原方的基础上去黄芩，加炙黄芪10g，用法同前，共14剂。三诊：患者症状持续减轻，胃痛不着，但此段时间因进食辛辣故舌苔又转薄黄腻，脉细弦。辨证仍属湿热不清，脾运不健，治当清化助运。方选平胃散合六君汤加减，药物及剂量如下：太子参10g、炒苍术10g、川朴6g、法半夏6g、仙鹤草15g、炒苡仁15g、黄芩10g、蛇舌草15g、半枝莲15g、炒楂曲各12g。用法同前，共14剂。四诊：药后不适症状明显减轻，现偶有胃脘胀痛，苔黄腻已化，治循前法出入，原方去炒苍术、川朴，加茯苓12g、炒白术10g等，用法同前，继服28剂。五诊：（2005年3月18日）经江苏省中医院胃镜及病理复查显示：慢性萎缩性胃炎已转为慢性浅表性胃炎，非活动性，无肠上皮化生，患者自诉现除胃脘偶有胀满感外，其余证状基本均已消除，查其舌淡红，苔薄黄，脉细，辨证仍属脾胃气虚，余热未尽，仍应益气健脾，兼以清化，方用六君子汤加减，药物及剂量如下：太子参10g、炒白术10g、川朴6g、法半夏6g、仙鹤草15g、炒苡仁15g、黄芩10g、茯苓12g、蛇舌草15g、炒楂曲各12g。用法同前，续服14剂，以巩固疗效，防止复发。
例2：男，57岁，江苏南京人，2004年1月16日以胃脘痞满1年余就诊。患者自诉食后脘胀，口干，有时嘈杂，畏寒，怕食生冷，舌质偏红，苔白腻。于江苏省中医院查血常规、肝功能及二便常规均正常；经查胃镜及病理诊断为：中度慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生、幽门螺旋杆菌感染。经由四诊合参，辨证属脾胃气虚，寒热错杂。治当益气和胃，寒温并调。方选乌梅丸加减，药物及剂量如下：乌梅5g、黄连2g、细辛2g、川花椒2g、干姜2g、桂枝5g、熟附片5g、当归10g、党参15g、莱菔子15g、蜂蜜1匙。用法：水煎服，每日1剂，分2次，煎好后加蜂蜜，饭后半小时缓慢吞服，共14剂。二诊：患者自诉服上方后，前述腹胀症状减轻，纳食尚可，舌偏红，苔薄少，脉小弦，治当前法出入。方药在原方的基础上加法半夏6g、全瓜蒌15g，用法同前，共14剂。三诊：患者服前方后，腹胀症状消失，舌淡，苔薄少，脉细，但大便2～3日一行。痞满消失，现属脾气亏虚，胃失和降，治以益气和胃降逆。方选六君子汤加减，药物及剂量如下：太子参10 g、炒白术10g、茯苓10g、法半夏6g、仙鹤草15g、炒苡仁15g、决明子15g、肉苁蓉10g、莱菔子15g，用法：水煎服，每日1剂，分2次，共14剂，。四诊：前述症状基本消失，但仍需巩固疗效，再以上方减决明子、肉苁蓉、莱菔子；加蛇舌草15g、半枝莲15g、炒苡仁15g等，用法同前。随后以此方药持续加减治疗，续服至2004年11月10日，经江苏省中医院胃镜及病理复查：患者已转为轻度浅表性胃炎。患者自己认为已痊愈而停药，经随访，至今症状未见复发。
5 讨论
CAG在中医学中大都属于“痞满”、“胃痛”等范畴，其形成原因多由于外邪入侵、饮食劳倦、情志不遂等因素所致脾胃受损，日久气血生化乏源，胃络失于濡养，胃黏膜腺体萎缩。胃镜检查可见胃黏膜颜色呈灰白色，以白相为主，黏膜变薄，血管透见等，此如草木之萎，乃正气虚弱的镜下表现。胃黏膜损伤日久，由胃及脾，脾气虚弱，不能运化水谷精微，则水反为湿，谷反为滞，湿阻、气滞、痰浊、血瘀接踵而至，可出现肠上皮化生、不典型增生等病理改变。在治疗的过程中，除了遵守辨证论治的大法外，还需注意以下几点原则［7～9］：
(1)治疗过程需随时注意证型的变化。本文虽然将CAG的患者分为四个标准证型，但人毕竟是有机体，发病时往往是数种证型兼夹在一起，甚至寒热错杂(如病例2所示)。这时医者就必需明确的辨证处方，才能提高疗效。再则，CAG的治疗往往需要数个月甚至半年以上的时间，在这段时间内，患者的证型不可能一成不变，因此，需时时注意证型的转变，做到方随证转，依当时的证型处以适当的方药，才符合中医的治疗原则。
(2)CAG的诊治需时时注意补益脾胃。在脾胃病的论治中，调气和中为治本大法。如慢性萎缩性胃炎伴肠化，总以脾胃气虚为其本，故临床证治总以益气健脾、扶正固本为基础，这是阻断和逆转慢性萎缩性胃炎癌前病变的关键。幽门螺旋杆菌(Hp)感染之相关性胃病与人体正气不足有关，脾胃气虚，可为Hp的附着、繁殖、致病提供客观条件；Hp感染后可进一步损伤脾胃，加重脾胃虚弱程度，使机体抗邪无力，Hp更不可能清除。现代研究表明，脾胃虚弱患者不仅Hp检出率高，菌量多，引起细胞变性崩解，并且胃炎的活动程度也较其他证型的患者为高。健脾益气能调整机体的免疫功能，可改善临床症状和病理，有助于清除Hp，防止复发，从而反证了脾胃虚弱是发病的根本。
(3)衷中参西，舌镜互参，病证相合。在治疗的过程以中医辨证为主，同时结合现代检查，坚持衷中参西，病证统一的原则。临证首先辨清病位、病性、结合现代检测手段，阐述病机转化规律，选择药物进行针对性治疗，有助于提高疗效。在辨证用药的同时参照胃镜检查结果，如慢性萎缩性胃炎伴肠化或不典型增生者以及幽门螺杆菌阳性者，多加黄芩、仙鹤草、蛇舌草、半枝莲等以清热解毒，以达抑菌之目的。在治疗中若能使用汤药则更能体现中医辨证论治原则，而且疗效也远比成药好。中医辨证有寒热虚实之别，西医辨病有萎缩程度轻、中、重、肠化、不典型增生之分。二者互参，取长补短，中医辨证察舌、西医辨病观镜，结合临床，综合判断，指导治疗，既可提高疗效，又为中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎开拓了临床科研思路。
6 结论
在经历过众多慢性萎缩性胃炎患者的临床诊治后，可以发现本病若能坚持中医的治疗半年以上，再配合适当的饮食与良好的生活习惯，大多愈后良好。但慢性萎缩性胃炎伴有中、重度肠上皮化生、不典型增生等属于胃癌前期病变者，有一定的癌变比例。然而，胃黏膜上皮细胞癌变并非是由正常细胞一跃而成为癌细胞，而是一个渐进的过程。在发展为恶性肿瘤之前，常经历多年持续的癌前变化。这时若能及早识别和治疗这些病变，即为防治胃癌的有效途径。世界公认的癌前病变主要有：中度以上萎缩性胃炎、胃黏膜上皮中度以上的肠化和异型增生。因此，加强对本病中医药预防治疗就变得非常重要，这也是值得我们所有中医同道特别注意的。
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作者单位：1 210029 江苏南京，南京中医药大学(2006届博士生)
2 江苏南京，江苏省中医院消化科
(编辑：若 木)