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【摘要】 要做好药物不良反应（ADR）的监测工作，必须做到配伍合理、用药有效，防止误用、滥用药物，必须熟悉药物作用原理、药物代谢、排泄的过程以及药物毒性作用、药物使用的注意事项。才能确保临床用药安全有效，做到全心全意为患者的健康服务。
【关键词】 不良反应；药物；有效
我国对ADR的定义是合格药品在正常用法、用量下出现与用药目的无关或者意外的有害反应。这一定义将发生ADR药物限定为质量合格药品。排除了错误用药引起的反应、超剂量引起的反应、病人不遵守医嘱以及滥用药物导致的意外事故。
药品的不良反应包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态效应、继发效应，特异性遗传素质反应、药物的依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。这里要重点讲一下的就是毒性作用是指治疗量下出现的毒性反应，可由病人的个体差异、病理状态或者合用其他药物引起敏感性增加而出现毒性。而因用量过大而产生的毒性作用，则不属于药物不良反应。特异性遗传素质反应又称特异质反应，例如：G6PD患者溶血，氨基糖苷类产生的耳聋等。
ADR可分为A、B、C三型。A型（量变型异常）：由药理作用增强作用所致。特点可预测，常与剂量无关，发生率高，死亡率低，停药或减量后症状很快减轻或消失。B型（质变型异常）：与正常药理完全无关的异常反应，难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高，如过敏反应、特异质反应等。C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，无明确时间关系，难预测。影响因素复杂。
药物不良反应产生的原因是由如下几方面引起。
1 药物方面
1.1 药物的质量 杂质（包括赋形剂，如胶囊的染料引起固定性药疹）的污染，可致过敏或中毒。
1.2 药物的剂型 剂型与制造工艺不同，影响药物生物利用度，出现毒性。
1.3 药物长期应用引起的药物作用 如阿霉素引起心脏毒性，皮质激素使毛细血管变性出血（皮肤、黏膜出现淤点、淤斑）。
2 机体方面
2.1 种族 动物种属间差异，人类白色人种与有色人种间差异，与遗传因素有关（药物代谢酶）。
2.2 性别 部分药物反应存在性别差异。药物皮炎男∶女=3∶2。保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏男∶女=1∶3。
2.3 年龄 小儿及老年人对中枢抑制药，影响水盐代谢及酸碱平衡药物的敏感性药物分布、代谢和排泄的差异。
2.4 个体差异 药效学差异（催眠药兴奋，咖啡因抑制），药动学差异（药物代谢），过敏性。病情状态：可影响药效学及药动学过程。胃肠道疾病会影响口服药物的吸收，心血管疾病会影响药物吸收、分布、代谢及排泄，肝脏损害会影响药物代谢的消除，肾功能损害会影响药物的排泄。
3 用药方面
药物的相互作用是药物不良反应产生的重要因素。联合用药的种类越多，不良反应的发生率就越高。合用5种药，不良反应发生率为4.2%；合用6～10种药物不良反应发生率为7.4%；合用11～15种药物不良反应发生率为24.2%；合用16～20种药物，发生率为40.0%；合用21种或以上药物，不良反应发生率为45%［1］。由此可以看出，合用药物的种数越多，不良反应的发生率越高。所以在临床上一定要做到合理配伍用药，减少误用药物，滥用药物。才能避免或减少不良反应的发生。
在临床合并用药的时候，要特别注意，合并用药时治疗作用增加，而毒性作用亦是增加的，即使其中单个药物的血药浓度、组织浓度没有达到致死水平，也可能引起死亡。另外，不良反应的发生率会随药物使用量的增加而增加。
药物不良反应可根据病人的主观感受，是否影响治疗进程及对病人健康所造成的客观后果，可分为：轻度：病人可以忍受，不影响治疗进程，不需要特别处理，对病人康复无影响。中度：病人难以忍受，需要停药或做特别处理，对病人康复有直接影响。重度：危及病人生命，致死，致残，需立即停药或做紧急处理。
严重的不良反应是指：(1)引起死亡；(2)致癌，致畸，致出生缺陷；(3)对生命有危险，并能够导致人体永久的显著伤残；(4)对器官功能产生永久性损害；(5)导致住院或住院时间延长。
药物的不良反应有如此严重的危害，所以医药工作者要认真做好不良反应的监测工作，尽量避免或减少不良反应的发生。
药物是用于预防、治疗、诊断的化学性质，任何一种药物都有副作用，所以在临床用药时一定要认真阅读每一种药物的说明书，熟悉药物的作用机制以及分泌代谢过程，确保用药的安全。
病例摘要：患者，男，52岁。因上呼吸道感染咳脓痰，门诊给予3.0g头孢哌酮，静脉滴注，bid，连续3天，体温已退，自觉症状好转亦无其他不适，于用药第3天晚，病人在10min内饮了大约10ml白酒，即感胸闷，心悸，气急，窒息感，心前区不适，神志不清，10min送医院检查，呼之能应，呈朦胧状态，脸红，少量出汗，血压为60/30mmHg，心率快，为100次/min，神经系统未查及阳性体征，心电图除心率过快外，其余正常胸片正常，疑诊为心源性休克，立即吸氧，平喘，静滴生理盐水、林格氏液、多巴胺、多巴酚丁胺，约2h，患者血压为90/60mmHg，急检心肌酶学指标正常，继而予VitC、果糖静滴，输液2000ml，血压达120/80mmHg，停用升压药，症状消失，继续观察4h痊愈出院。分析：头孢哌酮含甲硫四唑环侧链，与酒精可产生相互作用出现双硫仑（戒酒硫样）反应。再查阅头孢哌酮的使用说明书有注明6～7天内不准饮酒，所以一定要熟悉药物说明书，了解药物与药物之间的作用，才能做到合理用药，减少不良反应的发生。
用药要特别注意老人、幼婴、儿童、孕妇、哺乳期妇女的用药特殊性，避免或减少ADR的发生。由于老人的肾功能常有减退，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故老人和婴幼儿的药物用量以偏小为宜。比如孕妇早期忌用致畸药如利福平、甲硝唑。晚期避免用氯霉素，全程避免用肝毒性药物如：四环素、依托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类。
在国内国外不良反应发生都是很普遍的。据报道，美国每年约有14万人死于药物的不良反应，为死因的第四位，我国每年约5000多万住院人次中，与药物ADR有关的约达250万人，其中死于不良反应约有20万人，这些数据都是很惊人的。
为减少不良反应发生，临床医生必须做到对症下药，配伍合理，避免误用、滥用药物。比如在使用抗生素时，尽量使用首选药物，做到足量、规律、按疗程用药，防止耐药性产生，在联合用药时，必须考虑药物有效性、安全性、适当性、经济性四要素，防止二重感染发生。
例如：ICU病人：(1)无铜绿假单孢菌感染首选β-内酰胺类并用新大环内酯类（如阿奇霉素）或呼吸喹诺酮；若病人对β-内酰胺类过敏，单用呼吸喹诺酮类，或与克林霉素并用。(2)有铜绿假单孢菌感染首选抗铜绿假单孢菌药物（如：头孢哌酮或头孢立定）并用环丙沙星，或抗铜绿假单孢菌药物并氨基糖苷加新大环内酯类或呼吸喹诺酮，若病人对β-内酰胺类过敏，改用氨曲南+左氧氟沙星，或氨曲南+加替沙星，或氨曲南+氨基糖苷类。
在临床用药的时候，不但要认真考虑药物的有效性，还要认真考虑药物是否对器官功能的损害，以及药与药的相互作用所带来的危害。如四环素对骨骼及牙齿发育的毒性，氨基糖苷类、万古霉素的耳毒性，亚安培南（泰能）大剂量时可诱发癫痫；喹诺酮类对胎儿、幼儿软骨发育及成人CNS的影响。还有大量使用广谱抗生素后，体内菌群失调，厌氧菌或真菌繁殖造成二重感染（如：抗生素相关性肠炎，各种真菌感染）。
在临床应用中药或中成药的时候亦要监测其不良反应，很多人认为中药没有毒副作用。甚至有的中药制剂的说明书都没有注明其不良反应。其实有的中药还有很重要的不良反应，如：马兜铃引起肾功能衰竭。关木通、含木通的中成药、龙胆泻肝丸、雷公藤、大青叶、冬虫夏草、云南白药、牛黄解毒片（丸）、厚朴、汉防己等都会引起肾损害。本院不良反应小组也经常会收到中药制剂的ADR报告如刺五加注射液、舒血宁注射液、艾迪注射液等都有不良反应。
所以，不管是临床医护工作者，还是药剂工作者都要重视药物ADR的监测工作。在用药过程中必须认真观察，如果出现不良反应事件必须及时上报不良反应小组，由不良反应小组再向上一级不良中心报告，并及时做好防治措施，确保病人用药安全有效。
对发生不良反应亦要做出判断，判断其是否药物的不良反应，判断方法有如下5种［1］：(1)用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系；(2)反应是否符合该药已知的反应类型；(3)停药或减量后，反应是否消失或减轻；(4)再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件；(5)反应/事件是否可用合并用药的作用、患者病情进展、其他治疗的影响来解释。
药物不良反应的检测工作是关系到患者用药安全问题，必须依靠每一个医务工作者的努力付出。所以不良反应的检测工作任重道远。
【参考文献】
1 卫生部、国家食品药品监督管理局.2003年3月4日联合签发《药品不良反应报告和监测管理办法》及条文释义.附件一：药品不良反应/事件报告表.
作者单位：528300 广东佛山，佛山市顺德区第一人民医院药剂科
(编辑：邓 锋)