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【摘要】 目的 分析26例乙型肝炎后肝硬化患者的乳果糖氢呼气试验结果，了解乙型肝炎后肝硬化患者小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO) 情况。方法 对26例乙型肝炎后肝硬化患者及40例正常人以10g乳果糖为基质作氢呼气试验（lactulose hydrogen breath test, LHBT）。结果 26例乙型肝炎后肝硬化患者中LHBT阳性者10例（38.4%），提示这部分患者存在小肠细菌过度生长,40例正常对照者中无LHBT阳性者；伴小肠细菌过度生长的慢性肝炎患者在服用相同基质的条件下，其在单位时间内产氢量、峰值明显高于或峰值时间亦明显早于无小肠细菌过度生长者。结论 部分肝硬化患者LHBT阳性，提示存在小肠细菌过度生长；乳果糖氢呼气试验检测小肠细菌过度生长具有快速，较准确、患者易于接受等特点，基质易得，易于在临床上应用。
【关键词】 乙型肝炎后肝硬化； 乳果糖氢呼气试验； 小肠细菌过度生长
氢呼气试验（hydrogen breath test, HBT）所用基质多为糖类物质，如乳果糖、葡萄糖、乳糖等，当存在小肠细菌过度生长时，口服的糖类物质在进入结肠之前，即被过度生长的细菌发酵产生氢气，故此时测定呼气中氢水平和氢浓度增高的时间可检测小肠内细菌过度生长［1］。乳果糖为不吸收的糖类物质，可以反映整个小肠的情况，本研究采用乳果糖氢呼气试验(LHBT)检测乙型肝炎后肝硬化和正常人氢产生情况，分析小肠细菌过度生长情况。
1 材料与方法
1.1 基质和仪器 乳果糖(10g/15ml)由江苏省苏州苏威制药有限公司提供;EC60 Gastrolyzer Breath Hydrogen(H2) Monitor由德国BEDFRONT公司提供。
1.2 受试者 选择符合中华医学会传染病寄生虫病学会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案（2000年9月-西安）中乙型肝炎后肝硬化诊断标准［2］的患者26例，均无合并引起胃肠动力不良的疾病（如糖尿病、甲状腺疾病、硬皮病、假性肠梗阻、肠易激综合征等）；近2～4周未使用抗生素、乳果糖、制酸药，或其他影响胃肠动力的情况。正常对照为既往健康，无消化系，神经系、内分泌等疾病史；近4周无肠镜检查；无服用抗生素、影响胃肠动力的药物及腹泻、腹痛、腹胀等表现的本院医生及门诊保健体检者。
1.3 乳果糖氢呼气试验 符合入选标准的患者检查前24h禁产氢食物，禁饮食12h以上；次日检查前刷牙，漱口，避免吸烟及剧烈运动，检测期间禁饮食及饮水。采用氢气气体微量分析仪，测定空腹氢浓度后快速饮服乳果糖溶液（10g，加温水至100ml），间隔15min收集呼出气体并测出氢浓度、连续2次，取平均值记录为所测得氢浓度，共3h。LHBT阳性标准［3，4］：（1）出现双峰图形（小肠峰和结肠峰）；（2）服用乳果糖后90min内产氢且氢浓度增值（△H2）＞20ppm。记录呼气中H2浓度，以各时间点的H2浓度值减去空腹基础值作为各时间点的实际值，以时间（min）为横坐标，呼气氢浓度实际值（ppm）为纵坐标绘制曲线，计算曲线下面积作为累积H2呼出量。
1.4 统计学处理 所有数据以x±s表示，应用SPSS11.0统计软件对数据采用t检验和方差分析，分析时检测方差齐性，以P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 受试者情况 符合入选标准乙型肝炎后肝硬化26例，男17例，女9例，年龄29～76岁，平均（53.3±13.4）岁，Child-Pugh A级5例，B级11级例，C级10例，LHBT阳性10例，其中Child-Pugh A级1例，B级4例，C级5例，LHBT阴性16例。正常对照40例，男24例，女16例，年龄25～67岁，平均（44.3±10.8）岁，无LHBT阳性者。
2.2 LHBT结果 LHBT阳性组各测量时间点氢浓度与阴性组比较，LHBT阳性者在摄入乳果糖后的3h内，呼气中H2浓度增长快，达到峰值的时间短。
2.2.1 3h累积氢呼出量的变化 肝硬化LHBT阳性组、阴性组、正常对照3h累积氢呼出量分别为(6196.50±1375.19)ppm、(2135.16±482.01)ppm、(2388.75±633.73)ppm,LHBT阳性组与LHBT阴性及正常组比较，P均＜0.01。
2.2.2 LHBT+与LHBT-氢浓度峰值及峰值出现时间的比较 LHBT阳性组3h内的平均氢浓度峰值(71.20±18.03)ppm明显高于LHBT阴性组(35.63±7.76)ppm及正常组(30.85±8.37)ppm,P均＜0.01;峰值出现时间(124.50±21.27)min明显早于LHBT阴性组(165.94±15.94)min及正常组(144.00±16.43)min, P均＜0.01。
2.2.3 0～60min、60～120min、120～180min时间段氢呼出量（以AUC1、AUC2和AUC3表示）的比较:三个时间段的AUC中，每个时间段平均产氢量LHBT阳性组显著高于LHBT阴性组及正常组，P均＜0.02，见表1。表1 肝硬化LHBT+、LHBT-、正常对照组三个时段AUC比较注：与LHBT-及正常对照组比较:※P＜0.01,△P＜0.01，▲P＜0.01
2.2.4 45～165min时间段氢呼出量的变化 LHBT阳性组此时间段氢浓度上升速度快，上升幅度大，处于曲线的上升段，产氢量为(5192.25±1240.71)ppm,占3h内总产氢量的83.79％。
3 讨论
对小肠细菌过度生长的诊断方法以前有小肠液细菌培养，一般以每毫升小肠内容物细菌数＞105～106CFU/ml判定为小肠细菌过度生长，但该方法对技术、设备要求较高，且具有耗时、重复性差、抽取培养液部位的限制等缺点［5,6］，难以在临床上推广应用；而氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长具有简便、快速等优点。常用基质有葡萄糖和乳果糖，但葡萄糖易在小肠上段被吸收，无法反映小肠下段的情况，而乳果糖不被吸收，可反映整个小肠情况。Per-Ove S等［6］报道采用50g葡萄糖氢呼气试验:(诊断标准为氢浓度增值（△H2）≥15ppm)，以小肠液细菌培养≥105CFU/ml（结肠型细菌）为对照，敏感性90％，特异性78%；Rhodes JM等［7］利用LHBT诊断小肠细菌过度生长，在9例经细菌培养证实有小肠细菌过度生长的患者中，8例LHBT阳性，敏感性为88.9％，特异性为94.7％。但目前应用HBT诊断小肠细菌过度生长标准仍未统一。较常采用的诊断标准为：（1）双峰图形（小肠峰和结肠峰）；（2）口服试验糖后90min内开始产氢，且呼气氢浓度上升(△H2)≥ 20ppm。本研究采用LHBT检测肝硬化小肠细菌过度生长，LHBT阳性的患者3h内平均总产氢量、三个时间段的平均产氢量较LHBT阴性的患者明显增多，其平均峰值明显增高，峰值出现时间亦明显提前；因人类呼气中氢的唯一来源是肠道细菌对糖类的酵解，在相同剂量的基质下，LHBT阳性患者产氢量明显增多，提示这部分患者存在小肠细菌过度生长。此外，LHBT阳性患者产氢量以45～165min之间明显，占总产氢量的83.79％，对于病情较重受试对象，可考虑集中在此时间段检测呼气氢水平。因此，氢呼气试验作为一种诊断小肠细菌过度生长的方法，具有简便、无创伤、无放射性污染，较准确，患者乐于接受等优点；且设备相对简单，基质易得，易于在临床推广应用。 正常情况下，小肠处于一种相对无菌的状态。伴有以下情况时可发生小肠细菌过度生长：（1）胃酸降低。包括应用H2-拮抗剂、长期应用抗酸剂、胃大部切除术后、胃酸缺乏症等。胃内细菌数可明显增加并可在小肠内扩大繁殖。（2）肠道运动异常，包括肠道硬皮病、糖尿病性自主神经病变等。（3）小肠解剖异常，包括手术后盲袢综合征、小肠狭窄、小肠憩室和瘘管。（4）慢性营养不良。慢性肝病尤其是肝硬化患者可出现小肠微绒毛的损害，胃肠道、肝胆及胰腺等脏器分泌减少，肠道的微环境遭到破坏，胃肠道局部的免疫防御机制受损等导致肠道菌群失调，结肠内细菌向小肠上移，发生小肠细菌过度生长。 Casafont Morencos等［8］采用葡萄糖氢呼气试验（GHBT）检测89例酒精性肝硬化患者小肠细菌过度生长情况，小肠细菌过度生长的发生率为30.3％，其发生率随肝功能Child-Pugh积分的增加而上升（A级13.1％，B级27.0％，C级48.3％）；Bode C等［9］采用氢呼气试验检测45例慢性酒精性肝病的小肠细菌过度生长情况，37.8％的患者存在小肠细菌过度生长。本研究采用LHBT检测26例肝炎后肝硬化患者，表明38.4％肝硬化患者LHBT阳性，与上述文献报道相近，提示部分肝硬化患者存在小肠细菌过度生长。本研究亦发现随着肝功能损害的加重，小肠细菌过度生长发生率增加。以上结果表明，小肠细菌过度生长发生率随着肝功能恶化而增加，提示肝硬化患者肝功能损害是导致小肠细菌过度生长的原因之一，而小肠细菌过度生长又可通过影响营养物质的吸收及有毒代谢产物的增加而加重肝功能的损害。
【参考文献】
1 郑家驹.呼气氢试验临床应用与研究进展.中华消化杂志，1999，19(1):51-52.
2 病毒性肝炎防治方案. 中华传染病杂志，2001,19(1)∶56-62.
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6 Pre-Ove S，Anders F k. Comparison of the 1-Gram 14C-D-Xylose breath test and the 50-Gram hydrogen glucose breath test for diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth. Digestion,2000,61(3):165-171.
7 Rhodes JM, Middleton P, Jewell DP. The lactulose hydrogen breath test as a diagnostic test for small-bowel bacterial overgrowth. Scand J Gastroenterol，1979，14(3):333-336.
8 Casafont Morencos F, de las Heras Castano G, Martin Ramos L,et al. Small bowel bacterial overgrowth in patients with alcoholic cirrhosis. Dig Dis Sci，1996，41(3):552-556.
9 Bode C, Kolepke R, Schafer K, et al.Breath hydrogen excretion in patients with alcoholic liver disease-evidence of small intestinal bacterial overgrowth. J Gastroenterol，1993，31(1):3-7.
作者单位：1 200040 上海，复旦大学附属华山医院消化科
2 442008 湖北十堰，郧阳医学院附属东汽公司总医院消化科
(编辑：齐 永)