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【摘要】 目的 探讨早期康复治疗对基底节区脑出血致偏瘫患者上下肢运动功能及日常生活自理能力的影响。方法 选择首次发病的基底节区脑出血偏瘫病例60例，采用随机化的原则分为治疗组和对照组，每组各30例，进行临床对照研究，两组均采用神经内科常规药物治疗，治疗组30例另外辅助以BoBath疗法为核心的正规康复治疗，在治疗开始和第4周末分别进行评价，运动功能评价采用Fugl-Meyer评分法，日常生活自理能力评价采用Barthel指数评分法。结果 经4周治疗后，两组Barthel指数和Fugl-Meyer评分均有一定程度的改善，但治疗组改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。结论 对急性基底节区脑出血偏瘫患者进行早期康复治疗，能明显改善肢体运动功能障碍及提高日常生活自理能力，减轻功能障碍的程度，提高生存质量。
【关键词】 基底节区脑出血；偏瘫；早期康复治疗；运动功能；日常生活自理能力
脑血管病是我国中老年人群常见病、多发病，而且随着人民生活水平的提高及生活压力的增大、饮食结构的改变等原因，发病年龄越来越年轻化，在脑血管病的发病病例中，脑出血发病率占20%～30%，其中基底节区脑出血约占全部脑出血70%［1］。近年来，随着诊断治疗水平的不断提高，死亡率有所降低，但存活者中80%留有不同程度的功能障碍，其中尤以肢体偏瘫为常见，严重影响了患者的生存质量［2］。为了探讨早期康复治疗对脑出血偏瘫患者运动功能的影响，笔者随机抽取了同期住院的60例患者进行观察，其中治疗组30例给予早期康复治疗，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准 (1)符合第四届脑血管病诊断标准；(2)首次发病，经CT或MRI定位为基底节区脑出血；(3)经CT或MRI定量出血量<40ml，出现偏瘫症状且患者神志清醒，无严重心、肝、肾等脏器疾病。
1.2 一般资料 选择本院神经内科自2003年2月～2004年4月的同期病例60例，随机分为治疗组与对照组，每组各30例，治疗组：男18例，女12例，年龄37～68岁，平均58.2岁；对照组：男21例，女9例，年龄44～65岁，平均56.5岁，两组患者均无认知功能障碍。经统计学处理在年龄、性别、出血量、肢体功能障碍及入院时病情严重程度差异均无显著性，具有可比性。
1.3 治疗方法 两组患者入院后均接受神经内科常规药物治疗，治疗组在生命体征稳定，神经学症状不再进展后48h，即开始进行早期床上被动运动［3］，随着病情恢复逐渐进行床上主动运动及坐位训练等，每日1次，每次45min，由专业康复人员进行，治疗于第4周末结束后评价，康复治疗方法以BoBath疗法为核心，按BoBath分期特点结合脑出血功能障碍特点循序渐进进行，内容包括：(1)良肢位的设计：偏瘫患者典型的痉挛模式为：肩关节内收、内旋、下坠、后缩；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。下肢髋关节内收、内旋；膝关节伸展；踝关节跖屈、内翻。早期注意偏瘫患者在床上保持正确体位，有助于防止和减轻上述痉挛模式的出现和发展。仰卧时头应稍偏向健侧，面向患侧，患侧上肢置于软枕上，保持肩关节外展，位置稍高于心脏水平，肩关节呈外旋、外展位，肘关节伸展，前臂旋后位，腕关节背伸，手指伸展，肩关节下方垫一小枕，使肩胛骨前突。在患者下肢的大腿及小腿中部外侧各放一砂袋，防止髋关节外展、外旋，腘窝处垫一小枕，防止膝关节过伸展［4］。患足保持中立位，避免受压，每2h协助患者变换体位一次，侧卧位时强调肩胛带前伸，避免将肩关节压在身体的下方导致肩痛的发生。双下肢呈迈步样摆放，在上方的下肢下方垫一软枕以保证体位舒适。(2)关节活动度维持训练：当生命体征平稳后尽早进行被动关节活动训练，训练应在无痛状态下进行，动作宜缓慢，一般上肢完成一个动作以默数3～5、下肢默数5～10的速度为宜，每个动作重复5～10次即可达到预防痉挛的效果。在训练过程中要注意保护肩关节，严禁牵拉式训练，弛缓期易伴有肩关节半脱位，因此早期肩关节的活动应在正常范围的50%。(3)双手交叉上举摆动训练：本动作是BoBath训练中最常用的方法，练习时用健手将患手拿置胸前，双手交叉，患侧拇指在上方做上举动作，并做左右摆动训练，可有效抑制上肢肌屈肌痉挛，诱发分离运动的出现。(4)翻身训练：翻向患侧时，利用健肢辅助患肢从仰卧位到患侧卧位；翻向健侧时将健足置于患足下方，双手交叉上举并摆动，利用躯干的旋转和上肢的惯性向健侧翻身。(5)坐起训练：可在非治疗时间进行，床头摇高30°坐位，患者能承受的最长时间超过30min后隔天床头增高10°再训练，直至能维持90°超过30min后开始训练床边健侧、患侧起坐训练［5］。(6)日常生活自理能力训练：鼓励患者利用健手或健手带动患手进行日常生活自理能力训练，如穿脱衣服、进餐、刷牙、拧毛巾等，每日2～3次，每次20min，指导家属帮助训练。(7)其他：包括床边坐位平衡训练、坐站训练、站立平衡训练等。(8)在整个治疗期间，注意在治疗前后脉搏和血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不超过20～40mmHg［6］。(9)训练过程中应加强保护，康复人员应站在患侧进行指导。根据BoBath的分期特点及病人功能障碍评估情况，有针对性的制定康复治疗计划，弛缓期患者强调正常姿势的摆放及各关节的被动运动，且关节活动度不宜过大。以诱发患者正常的肌肉收缩，而不造成关节及肌肉的损伤为宜。痉挛期患者强调痉挛期的放松练习，抗痉挛手法及诱发分离运动的出现，改变异常运动模式，学习正常运动模式。在整个治疗期间，教会陪护简单训练方法及护理知识，向患者讲解康复的意义，树立病人治病的信心，提高病人的主动依从性。
1.4 康复评定 肢体运动功能的评定采用Fugl-Meyer评分方法，日常生活自理能力的评定采用Barthel指数评分法。首次评定在治疗开始前进行，再次评定于治疗第4周末结束后进行，由同一康复人员进行，Fugl-Meyer评分满分为100分，其中上肢33项计66分，下肢17项计34分。Barthel指数10项计100分，评定结果采用均数±标准差表示，组间差异显著性采用t检验。
2 结果
对治疗组患者进行为期4周的康复治疗后，治疗组偏瘫肢体的运动功能和日常生活自理能力评分较对照组高，差异有显著性，见表1。且治疗组病人无明显合并症如：肩关节脱位，肩手综合征，足内翻，足下垂等现象。
经t检验，两组患者在治疗前后各项评分均有不同程度改善，但对照组与治疗组相比改善程度小，经统计学处理差异具有显著性。此结果说明早期康复治疗能明显改善患者肢体功能障碍，提高日常生活自理能力，应与临床治疗同步进行，不要错过康复治疗的最佳时期。表1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer评分
3 讨论
3.1 脑出血是脑卒中最严重的类型之一，随着高血压等危险因素的有效控制及外科治疗的介入，其发病率与病死率日益下降，但随之而来的是存活者的功能障碍严重影响其生存质量，随着康复治疗的介入尤其是早期康复治疗的开展，对其功能障碍的恢复和日常生活自理能力的提高有了很大影响。康复理论认为：脑出血后中枢神经系统在结构上和功能上具有重新组织能力和可塑性，康复治疗可以通过输入正常运动模式来影响输出，从而促进正常功能模式的形成［7］。
3.2 大量临床研究证明，脑出血后肢体功能康复的最佳时间在发病后3个月内，康复治疗开始的越早越好，即只要患者神志清醒，生命体征稳定后48h即可开始，脑出血病人在1周左右［6］。笔者对治疗组病人生命体征稳定，神经学症状不再进展48h即开始早期康复治疗，结果发现其肢体运动功能及日常生活自理能力恢复明显优于单纯药物治疗组。
3.3 偏瘫是基底节区脑出血的主要表现，而且对病人的生活自理能力及心理反应影响极大。笔者以BoBath疗法为核心，以正常的感觉体验学习正常的运动模式，有助于抑制患者异常运动模式的产生，通过康复人员手法的引导，协助患者完成正常动作，使患者重新体验和学习正常运动的感觉［4］。在早期进行康复治疗时，笔者着重强调以下几个方面：(1)合理设计病床位置，让护士操作、握手、说话等外界刺激由病人患侧输入，以避免忽视患侧的感觉反应。(2)尽可能让病人处于患侧卧位，增加对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减轻痉挛的程度，而且健手在上能自主活动，而尽可能的少用仰卧位，因这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强，且易发生褥疮。床上体位无论何时都应避免半卧位，因其能强化痉挛模式。(3)不让患者手中抓握任何物体，因为给患者抓握东西反而会刺激屈肌痉挛，加强异常运动模式，因上肢肌以屈肌痉挛为主。(4)不在患侧足底放置任何物体，以试图避免跖屈畸形，如果放置反而会增加不必要的伸肌模式反射运动，加重足下垂的形成，另外可用冰块或瓶刷刺激足趾尖和足的外侧缘，使足或足趾主动背屈，以防止足下垂及足内翻的发生。(5)在训练病人站立时让病人足跟着地，使其膝的伸肌张力产生并刺激了足的背屈。(6)病人被褥不宜过重、衣服不宜过紧，以让其处于一种舒适、放松的体位，减少不必要的刺激。
3.4 由于医学科学的发展及人们健康观念的转变，人们对康复治疗的理解和认识不断加深，患者及其家属对康复治疗的依从性也不断提高，本研究仅仅限于早期康复治疗的介入对脑出血偏瘫患者运动功能的影响，而康复是一个持续不断、循序渐进的过程，因此在医院进行康复治疗的同时，指导家属及陪护进行简单的康复手法的学习及康复理念的培养，使患者出院后同样能得到正确而有效的康复训练，进一步减轻功能障碍，提高生存质量，使其尽快回归社会。
【参考文献】
1 王维治.神经病学. 北京:人民卫生出版社,2001,142-144.
2 邓广陵.急性脑卒中的康复治疗的研究.中华临床内科杂志,2002,10(10):1238-1239.
3 黄凤形.脑卒中康复的研究及护理进展.中国康复医学杂志,2001,16(3):187.
4 于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法.北京:华夏出版社, 2002,337-341.
5 胡永善,朱玉连,杨培君,等.早期康复治疗对急性脑卒中患者运动功能的影响.中国康复医学杂志,2002,17(3):146.
6 周士枋,范振华.实用康复医学.南京:东南大学出版社,1998，490-501.
7 高聪,蒲蜀湘,朱德仪.早期康复治疗对脑卒中患者肢体功能及日常生活自理能力的影响.中国康复医学杂志,2001,16(1):29.
作者单位： 063300 河北唐山，唐山市丰南区医院神经内科
(编辑：齐 永)