点击显示 收起
【摘要】 目的 总结单侧多功能外固定支架治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法 采用单侧多功能外固定支架治疗肱骨干骨折，闭合复位穿针固定7例，开放复位辅以简单内固定33例，30例给予植骨处理。结果 40例肱骨干骨折均愈合，疗效满意。骨折平均愈合时间3个月。结论 本手术方法治疗肱骨干骨折具有手术损伤小、固定可靠、能早期活动肩肘关节、治愈率高、并发症少的优点，适用于各种类型的肱骨干骨折。
【关键词】 肱骨干骨折；外固定支架
Treatment of humeral shaft fracture with external fixator (report of 40 cases)
ZHANG Wen-tao.Dept of Orthopedics,The People′s Hospital of Shanting,Zaozhuang City,Shandong 277145，China
【Abstract】 Objective To observe the efficacy in the treatment of humeral shaft fracture with external fixator. Methods Treating humeral shaft fracture with external fixator,including the closed reduction and percutaneous pin fixation (7cases),the open reduction and simple internal fixation(33 cases),the bone grafting(30 cases).Results 40 cases were cured and satisfactory result was obtained. The healing time of fracture was 3 months in all cases after operation. Conclusion External fixator in treating humeral fracture has the following advantages, such as less-invasion,stable fixation,early-mobilization,high union rate and fewer complication.
【Key words】 humeral shaft fracture；external fixator
自1999～2005年本院骨科共收治肱骨干骨折57例，其中40例采用单侧多功能外固定支架治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女13例；年龄15～69岁，平均39岁。骨折原因：车祸伤31例，跌倒伤7例，木棍打伤1例，疲劳性骨折1例。按时间分类：新鲜骨折32例，陈旧骨折8例。按部位分类：中段骨折7例，中下段骨折33例。按骨折是否与外界相通；闭合性骨折37例，开放性骨折3例。按Muller分类：A型15例，占37.5%；B型21例，占52.5%；C型4例，占10%。合并桡神经损伤6例，占15%。
1.2 治疗方法 在臂丛麻醉下进行。对于单纯骨折原始位置良好且无桡神经损伤者，采用闭合穿钉，在C型臂或手提X线机透视导引下稍加整复，由助手维持骨折端位置，于肩峰与肱骨外髁连线上摆放好外固定架位置，确定进针点。尤其要注意骨折远端两处入针位置，一般于肘上5cm处作最远端入针点，做一0.5cm长切口并分离插入套管，平行钻孔，拧入半螺纹外固定针，套入外固定架，使架体距皮肤1～1.5cm，依次拧紧各固定螺栓。稳定型骨折可通过调节加压附件对骨折端施行加压固定，不稳定型骨折给予中和位固定。对于有移位骨折、多发骨折和伴有桡神经损伤者采取开放复位，方法为以骨折端为中心前外侧切口，做肱二头肌和肱肌与肱三头肌间隙钝性分离，首先探查桡神经并加以保护。骨折端复位，碎骨块可根据具体情况采用拉力螺钉、钢丝或可吸收线固定。常规取髂骨条放置于骨折处植骨。桡神经挫伤者可不予处理，嵌压或断裂者须行神经松解或吻合。处理完毕切取少许脂肪组织作为软组织衬垫将桡神经与骨折处隔开，亦可用健康肌组织将桡神经与骨断端做一分隔。
1.3 治疗情况 本组闭合穿针7例，开放复位33例，其中30例给予植骨处理。采用拉力螺钉9例，钢丝绑扎17例，钢丝加螺钉6例。
1.4 术后处理 术后第2天指导患者行手指屈伸及肘、肩功能活动，以防关节僵硬和粘连。定时检查各固定螺丝有否松动。针孔处每日点酒精2次。患肢肿胀者应用脱水药物。有神经损伤者给予神经营养药物等。3或4周后根据X线片表现骨痂较少或无骨痂者可每周调节加压螺丝一次，每次缩短1mm。
1.5 治疗结果 本组病例随访时间6个月～2年。全部病例均达到骨性愈合，平均愈合时间3个月，最长6个月。伴桡神经损伤者5例1年内恢复绝大部分功能，1例恢复较差，主要原因系原始损伤严重所致。
2 讨论
2.1 固定方法的回顾与比较 肱骨干骨折在长干骨骨折中占第4位［1］。临床治疗方法也多种多样。传统的悬垂石膏固定虽能使骨折愈合，但肢体功能恢复多不理想，并发症较多，固定期间不便于护理。钢板螺丝钉固定对骨折端破坏较大，严重影响骨折愈合，骨不连发生率较高且对桡神经的潜在危险性大，临床出现问题的不在少数。近年来，用交锁髓内针固定肱骨干骨折逐渐增多，但肱骨干中下段髓腔细，术中需要扩髓，出血多，手术时间长，增加局部损伤，破坏了骨内膜及滋养动脉，会造成骨折的延期愈合及不愈合。交锁髓内钉固定肱骨干中下段骨折是一种静力型固定，对骨折端会产生应力遮挡，影响骨折愈合。与以上几种方法相比，单侧多功能外固定支架治疗肱骨干骨折具有独特的优越性：（1）小切口复位或手法复位，对骨折端血运干扰较小。（2）外固定支架对骨折端能起到很好的加压作用，根据WOLFF定律：加压促进骨折愈合，因压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜在能力被激活。同时加压的生物效应还能改善细胞功能，增加成骨细胞的活性［2］。（3）术后可允许肩肘关节早期功能活动，减少了关节僵直及肢体功能障碍等并发症。（4）手术时间短、出血少、痛苦小。
2.2 术中注意事项 (1)除非骨折位线较好，手法易整复且无桡神经损伤症状，此类骨折均应在直视下复位，以免伤及桡神经，导致严重后果；(2)外固定支架放置亦应遵循张力侧固定的原则，以轻度外展前臂中立位时肩峰与肱骨外髁连线作为外固定架的安放线，此处放置，对上臂肌肉的影响最小，有利于术后功能锻炼；(3)切开复位时首先要探查桡神经并加以妥善保护，必要时亦可做桡神经移位，切不可急于显露骨折部位；(4)开放伤口直视下穿钉时应使外固定螺钉与桡神经保持0.5cm或1.0cm以上的距离，以免术后运动时桡神经受到反复磨擦。闭合打入固定螺钉时，骨折近端的2枚半螺纹钉进钉点应不低于三角肌止点以远3cm。骨折远端进钉点应在肱骨外髁以上3～5cm处选做一小切口，然后用血管钳轻柔分离至骨皮质，再插入套管，以防桡神经损伤；(5)桡神经经过的区域禁忌按放任何金属内固定物；(6)固定时先置入肱骨远断端的螺钉，这样有利于维持骨折复位状态；(7)切开复位者，行常规植骨，以促进骨折早日愈合。
2.3 并发症的防治 (1)术后针孔感染仍然是最常见的并发症，文献报道发生率约为13.4%～25%［3］。骨外固定时钻孔等操作损伤，可直接造成固定针周围组织变性坏死和炎性充血水肿、血液渗出。因此，针孔是细菌侵入、依附并获得天然培养基和生长的部位。笔者采用术中保持针孔皮肤无张力，术后酒精滴孔，常规应用抗生素3～7天等方法进行预防，使本组患者无1例感染发生。(2)钢针松动，通常采取的对策有，术中固定螺钉一定要穿出对侧骨皮质，这样把持力最强，且螺钉应一次拧入成功，避免反复进退。半螺纹针、固定支架及骨干轴线保持在同一平面，避免扭曲。保持固定架螺栓无松动，每日检查并加以紧固。
2.4 结论 笔者认为，一种理想的固定方法，应使骨折处保持最大限度的稳定，并允许肌肉、关节尽早进行最大范围、充分的、主动无疼痛的运动。肱骨干骨折以往无论采取何种治疗方法，均有高达20%的骨不愈合率［4］。主要原因在于固定不当，未消除肱骨纵轴的旋转畸形和因重力作用而产生的断端间分离。因此，选用合适的固定方法稳定骨折端，是促进肱骨骨折愈合的主要方法。由于单侧外固定支架固定牢固、强度大、手术损伤小、远离骨折部位固定对骨折处环境无不良影响、具有加压作用可加速骨折愈合，能显著降低骨不连的发生率。所以，它适用于各种类型的肱骨干骨折。但操作者必须具有一定的穿钉技巧，对外固定架的力学特点、优缺点等熟练掌握，以免出现不良后果。手术室亦应有相应的透视设备。
【参考文献】
1 杨庆铭. 肱骨干骨折的早期治疗. 北京：人民卫生出版社，1994，203-205.
2 Teriesn T,Nordby A,Armulf V,et al.Bone atrophy after plate fixation.J Acta Orthop Scand,1985,56:416.
3 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用.中华骨科杂志，1996，4：211.
4 Foulk DA, Szabo RM. Diaphyseal humerus: natural history and occurrence of nonunion. Orthopedics,1995，18(4):333-335.
作者单位： 277145 山东枣庄，枣庄市山亭区人民医院骨科
(编辑：余 强)