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额颞部直接暴力或对冲伤致大面积脑挫裂伤脑水肿、硬膜下血肿，一旦出现中线结构明显移位＞1.0cm，环池消失或分部消失，单侧或双侧瞳孔散大，瞳孔光反射迟钝或消失，病情极为危险。手术起着关键作用。我科2001年3月～2006年5月共收治该类病人79例，手术治疗70例，拒绝手术9例。现对其治疗方法及结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男50例，女29例；年龄最大75岁，最小5岁，平均40岁；受伤致入院时间1～24h，平均2h。损伤原因：56例为车祸伤，23例为坠落伤，后枕部着地对冲伤64例，一侧额颞顶部直接暴力伤15例。GCS评分6分48例、4分21例、3分10例，术前单侧瞳孔散大62例，双侧瞳孔散大17例，光反射消失。头颅CT示：一侧额颞部脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑水肿中线结构移位＞10cm者60例，双侧者10例；一侧颞叶脑挫伤、脑水肿9例。79例均环池消失。部分患者有少量硬膜外血肿，颅骨骨折。
1.2 手术方式 (1)66例取单侧额颞顶大骨瓣，呈疑问号形状，颞至颧弓水平，额部偏中线1.0cm，发际前2.0cm，顶至顶结节前缘。4例取双额颞顶大骨瓣，先开较严重一侧。(2)翻开头皮后在骨瓣中央钻一孔，稍扩大骨孔，剪开硬脑硬，急性放出少量血液及血肿，达到迅速减压的目的，清除硬膜外的少量血肿。(3)星形剪开硬膜，如脑压很高先剪一小口，放出硬膜下血肿、脑脊液及挫裂伤脑组织，等脑压稍下降后再扩大硬脑膜切口，如果立即就把硬脑膜切口开大，则有脑急性膨出之弊。硬脑膜的剪开要充分考虑到术后硬脑膜修补的方便。硬脑膜的剪开标准：充分暴露额叶前中部及底面、外侧裂、颞底，以利血肿及挫裂伤脑组织的清除。方便脑压板抬起颞叶使颞叶钩回疝复位。(4)血肿及挫裂伤脑组织清除，术中必须彻底清除失活脑组织，抬起额极颞底，这些部位的血肿及坏死脑组织往往会遗漏。打开侧裂池，勿损伤侧裂血管，放出脑脊液，以利脑压下降。严重脑挫裂伤脑组织的清除，对防治术后脑水肿极为重要。(5)术后硬膜及骨瓣的处理：4例术后脑组织松软，脑搏动尚可，缝合硬膜，放回骨瓣。66例术后脑压偏高，脑搏动差，取颞深筋膜与硬脑膜减张缝合去骨瓣。(6)手术与非手术病例均采用脱水、利尿、抗炎、止血、活血防治水电解质紊乱等并发症的治疗。
2 结果
79例患者伤后3个月预后(GOS评分)见表1。表1 79例患者伤后3个月情况
3 讨论
(1)重度颅脑损伤患者，一旦出现脑疝，GOS低，CT提示：有严重脑挫裂伤、脑水肿，中线结构移位，环池闭塞，必须急诊开颅手术。(2)骨瓣要开大，充分暴露额极、颞底及颅前、中窝。(3)彻底清除额颞部血肿及坏死失活的脑组织，彻底止血。减压充分易使颞叶钩回疝自行复位或用脑压板抬起颞叶。(4)术中脑压不高、脑搏动良好，对外伤至手术时间＞48h者，就应缝合硬脑膜，放回骨瓣。(5)其余病例均行去骨瓣减压，硬脑膜减张缝合。(6)所有手术病例均缝合硬脑膜或取颞深筋膜减张缝合故未出现1例脑脊液漏者，仅有1例出现皮下积液，抽吸数次后消失。(7)对于外伤至手术时间＜48h者，术中脑压高或不高，乃考虑去骨瓣减压，笔者体会部分患者术后2～３天脑压逐渐增高直至术后半个月才慢慢减退。(8)单侧瞳孔散大者手术效果好，预后较好，对双瞳孔散大者手术效果差，死亡率极高。(9)硬膜下放置引流管，持续引流3～７天，血性脑脊液的引流有利于减轻患者头痛症状，缩短血性脑脊液变成清亮的时间。(10)术后骨窗压不高者，可不用或尽量少用甘露醇。
作者单位：342800 江西宁都，宁都县人民医院
(编辑：汪 洋