手术部位感染的预防与控制

　　【摘要】  手术部位感染（SSIs）是外科患者最常见的感染，已引起医务人员广泛关注。为加强SSIs的预防与控制，本文就SSIs的途径，微生物来源、种类及影响SSIs的危险因素等方面进行阐述，概括了预防和控制SSIs的术前、术中、术后措施。

    【关键词】  手术部位感染；危险因素；预防；控制

       根据资料显示美国每年约有2700万例手术。手术部位感染（SSIs）在院内感染的病因中列第3位，占全部院内感染的14%～16%，是外科病人最常见的感染，占38%；其中2/3为切口感染，1/3为器官或手术进入处感染；77%外科病人死亡与感染有关，主要发生在年老、慢性病、移植手术等，增加额外平均7.3天住院日和315$费用。SSIs患者的死亡率、住院时间、再入院率和医疗费用都显著高于没有SSIs的患者，而深部的手术部位感染比表浅伤口感染需要花费更多的时间与金钱。降低SSIs发生率，预防比治疗更重要，已经引起医务人员的广泛关注，因此加强外科手术部位感染的预防与控制，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要途径。

    1  概述

    1.1  手术部位感染定义  卫生部下发的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染三个层次［1］。手术部位感染主要是临床定义。手术部位在术后1个月内出现脓性分泌物、脓肿或蜂窝组织炎，即被简单定义为手术部位感染。

    1.1.1  表浅手术切口感染  手术后30日内发生在皮肤或皮下组织的感染［1］，且具以下任何一项者：(1)切口有脓性分泌物；(2)伤口内的分泌物或软组织培养出病原微生物；(3)伤口有感染的症状或体征（红、肿、热、痛），外科医生主动开放伤口但伤口内分泌物培养阴性者除外；(4)临床医生诊断为表浅切口手术部位感染。

    1.1.2  深部手术切口感染  无植入物手术后30天内、有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染［1］，并具以下任何一项者：(1)发热至38℃以上，局部疼痛和压痛，创口自发裂开或被外科医生开放，切口分泌物培养阴性除外；(2)出现局限性脓肿，脓性引流物或穿刺抽到的脓液来自深部切口而不是器官手术的腔隙；(3)再次手术探查时、进行病理组织学或放射学检查时发现脓肿或其他明显感染证据；(4)外科医生诊断为深部切口感染者。

    1.1.3  器官或腔隙感染  无植入物手术后30天、有植入物术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染［1］，并具以下任何一项者：(1)从器官或腔隙内引流或穿刺有脓液；(2)组织或流出物培养分离出病原微生物；(3)再次手术探查时、进行病理组织学或放射学检查时发现脓肿或其他明显感染证据；(4)外科医生对器官或腔隙手术部位感染的诊断。

    手术部位感染是常见的医院获得性感染，手术类型和患者潜在疾病不同，发病率从0.5%～15%不尽相同，大约2%～5%接受清洁腹外手术的患者和20%接受腹内手术的患者发生SSIs，这些因素对限制手术潜在优势具有特别的意义［2］。

    1.2  手术部位感染的来源途径  手术部位的感染常发生在手术过程中。SSIs的来源主要有患者、工作人员及环境。感染的外源途径主要有手术室环境、手术室人员、所有医疗器械、外科医生和其他工作人员；内源途径主要有患者自身的皮肤或手术部位的菌丛，极少数是手术时输血引起的。

    1.3  手术部位感染的微生物来源  大多数SSIs病原微生物的来源是患者的皮肤、黏膜或中空内脏和空气。外源性微生物来源是指来自患者身体之外，如手术室人员、手术室环境（包括空气）、医务人员，所有仪器、设备、材料，探视者、陪护人员等；内源性微生物指来自患者身体部位，如皮肤、鼻腔、胃肠道、阴道的细菌感染，这些部位正常情况下有细菌定植。

    1.4  SSI感染的常见微生物  感染的微生物多种多样，最常见的是金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌、大肠杆菌、假单胞菌等。由皮肤毛发污染引起感染者最常造成金葡菌感染；由鼻咽部的微生物感染所致者最常见的是A型链球菌。此外厌氧菌也已成为外科SSI感染的主要致病菌，特别是消化道、腹腔和盆腔感染中，厌氧菌和需氧菌的混合感染占有很大比例。

    1.5  影响SSI感染的危险因素  见表1。表1  影响SSI感染的危险因素

    2  SSI感染的预防与控制  

    预防措施包括标准预防措施及额外预防措施。标准预防措施适用于所有患者，无论患者的诊断和预期的感染状况是什么。其措施要点有若接触血液或所有体液时应戴手套；预料有血液或体液溅出时应戴口罩及护目镜；注重职业健康安全，切勿套回用过的针头，小心处理针头及利器；若接触污染血液、体液及脱手套后应立即洗手。额外预防措施是指在标准预防的基础上针对一些特殊感染所采取的相应措施，即当感染传播不能被标准预防措施控制时，如气性坏疽等特殊感染的控制措施。其措施为有特殊的感染应记录在常规手术单上，安排手术次序时必须考虑患者感染的性质，有感染性疾病患者通常安排在手术单上的最后位置；注意保护患者隐私，但参与手术的医务人员必须知道患者感染的状态和属性；手术结束后要有足够时间来对手术室进行彻底的清洁消毒和正确处理污染物；对术中不需要的设备术前要从手术室搬走，除参与手术的人以外其他人不准进入；术中术后尽可能使用一次性医疗用品。

    2.1  手术前的预防控制措施

    2.1.1  手术前患者的准备  （1）预先治疗及控制可引起感染的潜在性疾病，注意提高患者的抵抗力。如纠正低氧血症、低蛋白血症等；（2）缩短患者术前住院时间。有资料表明术前住院时间越长，患者伤口感染率越高，它是切口感染的联合致病因素之一；（3）按规定做好清洁及手术部位皮肤的准备。有文献报道用剃刀备皮后伤口的感染率为5.6%，使用脱毛剂脱毛者为0.6%，无毛部位术后感染者为0.6%；另有报道，术前的晚上剃毛或修剪毛皮术后感染率比早晨剃毛或修剪毛皮的感染增高，二者之间差别很明显。通常如必须除掉毛发最好在术前进行；（4）实施围手术期合理用药，抗生素的应用是关键。抗生素的应用要以伤口的清洁度来选用，清洁伤口不要求预防性使用抗生素，但如有假体植入、高龄、营养不良、并存多种疾病等危险因素存在时，亦应预防性用药；清洁-污染伤口最好用抗生素预防，特别象消化道、胆道、呼吸道和泌尿生殖道等易于感染的手术；污染性伤口应了解病情、预测污染，术前应接受抗生素治疗。以术前30min静脉用药最适宜；（5）做好胃肠道手术患者的肠道准备工作，特别是对结肠手术尤为重要。

    2.1.2  手术人员的准备  （1）在手术前不能进行换药操作；（2）进入手术室前宜修剪指甲，除去各类手部饰品，女性工作人员不能化妆和涂指甲油；进入手术室应戴好口罩，将口、鼻完全盖住，必要时手术者应戴护目镜。戴好帽子或头罩，将头发或头面部完全罩住。换好手术室专用拖鞋或穿专用鞋套；（3）外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程；（4）患有疖肿、湿疹等皮肤病，感冒等呼吸道疾病或肠道中有危险性细菌（如耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等）的工作人员，在未治愈前均不应进行手术操作。

    2.2  手术中的预防控制措施  (1)做好手术室环境、工作人员、药品和器械的管理。(2)严格执行无菌操作技术规程。(3)操作精细，彻底清创，严密止血，不留死腔，尽量减少坏死组织和切口中异物；感染和污染伤口，术毕用盐水或抗生素溶液反复冲洗。(4)尽量缩短手术时间。手术时间越长，伤口感染的可能性越大。(5)手套出现破损时应立即更换；处理感染或污染部位后必须更换手套。

    2.3  手术后的预防控制措施  (1)加强换药室的感染管理。(2)在进行切口的治疗和护理前后及处理不同切口之间，必须进行手消毒。(3)直接接触开放或新的切口，应戴无菌手套或使用非接触技术。(4)术后1周内对腹部手术、时间超过2h的手术、污染手术以及有3个诊断以上的手术，患者应严密监视切口变化，每天观察切口，及时更换敷料。切口分泌物不得浸透外层敷料，有感染之征兆时应换药并对切口分泌物进行病原学检测［3］。(5)对感染的切口应及早进行病原学鉴定，并根据药敏结果选用敏感抗生素，严禁局部使用抗感染药物。(6)对患有可传播感染的切口或皮肤感染的患者应实行相应的隔离。(7)患有单纯疱疹及A型链球菌感染、金黄色葡萄球菌感染等的工作人员治愈前不能接触手术切口［4］。(8)门诊患者要考虑到伤口是否合并感染，严防术后感染的重要性与住院患者相同。

    国内有专家总结了目前预防手术部位感染的措施中已证实有效的有：手术技巧、清洁的手术环境、合适的工作人员装束、限制手术前住院时间、充分的术前沐浴和患者局部皮肤准备、合理的预防性抗生素使用、手术室的无菌操作、外科伤口的监测经标准化后反馈给医生。未证实有效的有：术前剃毛、熏蒸消毒、湿脚垫（目前仍有争议）。

    【参考文献】

    1  中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.卫医发［2001］2号.

    2  钟秀玲，郭荑.医院感染管理与预防控制指南.北京：化学工业出版社，2005，65-68.

    3  耿莉华.医院感染实用护理手册.北京：科学技术文献出版社，2001，260-261.

    4  朱士俊.医院管理学·质量管理分册.北京：人民卫生出版社，2003，134-135.

   作者单位： 610213 四川成都，四川石油总医院预防保健科 

　 (编辑：石  岚)

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