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【摘要】目的分析探讨急性有机磷中毒发生中间综合征（IMS）的影响因素。方法分析1335例急性有机磷农药中毒病例，从患者性别、年龄、是否空腹中毒、毒物毒性程度、重要脏器原有基础病、是否及时诊治、洗胃情况、阿托品化时间、是否使用影响神经肌肉接头药物9方面探讨与IMS发生的关系。结果IMS的发生率8.1％，病死率45.4％；老年患者较青少年和中年人更易发生IMS（P＜0.01），中毒前其重要脏器已有基础病变者较无此病变者更易发生IMS（P＜0.01），且差异均有显著性；空腹经口中毒较餐后中毒、延缓治疗较及时治疗、洗胃未彻底较彻底容易发生IMS（P＜0.05或0.01），差异有显著性；救治有机磷中毒时，使用氨基糖苷类药有可能增加发生IMS的机会；最易发生IMS的是中等毒性程度的，其次才是高度毒性的有机磷农药，且差异有显著性（P＜0.05）。结论急性有机磷中毒发生中间综合征受多种因素的影响。
【关键词】急性有机磷中毒；中间综合征；影响因素
中间综合征（intermediate syndrome，IMS）是急性有机磷农药中毒主要迟发死因之一，但临床医生往往未予足够重视，故熟悉其防治措施对于提高有机磷中毒的存活率极为重要。现将我们医院近20年来经急诊抢救和住院治疗的1335例急性有机磷中毒患者中发生IMS的108例病例进行分析讨论，旨在探求IMS发生的影响因素。
1资料与方法
1.1一般资料自1988年1月～2006年5月共收治急性有机磷农药中毒患者1335例，其中生活性中毒1213例（90.86%），职业性中毒122例（9.14%）；男587例（43.97%），女748例（56.03%）；年龄11～76（平均38.74±21.63）岁；重症者852例（63.82%）；死亡249例（病死率18.65%），存活1086例（存活率81.35%）；老年组（≥60岁）387例，存活272例（存活率70.28%），中年组（30～59岁）475例，存活419例（存活率88.21%），青少年组（<30岁）473例，存活395例（存活率83.51%）；原有重要脏器基础病者294例，存活179例（存活率60.88%），重要脏器原无基础病者1041例，存活907例（存活率87.13%）；经口中毒者1213例，洗胃彻底1086例，存活887例（存活率81.68%），洗胃不彻底127例，存活48例（存活率37.8%）；治疗2h内达到阿托品化者1102例，存941例（存活率85.39%），未达到阿托品化者233例，存活145例（存活率62.23%）；空腹中毒者778例，存活596例（存活率76.61%），非空腹中毒者557例，存活490例（存活率87.97%）；及时治疗者（<1h）646例，存活575例（存活率89%），延缓治疗者（≥1h）689例，存活511例（存活率74.17%）；剧毒有机磷中毒172例，存活88例（存活率51.16%），高毒有机磷中毒588例，存活477例（存活率81.12%），中毒有机磷中毒534例，存活480例（存活率89.89%），低毒有机磷中毒41例，存活41例（存活率100%）；发生中毒频率最高的3种有机磷农药是乐果（中毒）309例，存活270例（存活率87.38%），甲胺磷（高毒）284例，存活229例（存活率80.63%），敌敌畏（高毒）216例，存活178例（存活率82.41%）；治疗中有307例病人用过氨基糖苷类药物。在1335例病例中，符合IMS诊断标准［1］的有108例（8.09%），死亡49例，病死率45.4%，占死亡病例数的19.68%，男49例，女59例，年龄17～70（平均44.91±21.74）岁，生活性中毒107例，职业性中毒1例。
1.2方法
1.2.1分析方法分析患者性别、年龄、是否空腹中毒、毒物毒性程度、是否及时诊治、洗胃情况、阿托品化时间、是否使用影响神经肌肉接头药物、重要脏器原有基础病9方面因素与IMS发生的关系。
1.2.2统计学方法采用χ2检验法。
2结果
2.1性别与IMS发生的关系本资料1335例急性有机磷中毒，男587例，女748例，共发生IMS 108例，男49例（49／587，8.3%），女59例（59／748，7.9%），发生率男高于女，但统计学上差异无显著性（P＞0.05）。
2.2年龄与IMS发生的关系按年龄段将所有病例分为青少年组（<30岁）、中年组（30～59岁）和老年组（≥60岁），计算各组IMS例数。见表1。 表1年龄与IMS的关系注：“★”χ2=1.19，P＞0.05，“△”χ2=15.32，P＜0.01，“☆”χ2=7.77，P＜0.01
2.3空腹中毒与IMS发生的关系临床发现在吞服同种、同等量药物的情况下，患者空腹服药中毒较餐后服药中毒进展快且病情重。本资料显示，空腹中毒也易发生IMS。见表2。表2是否空腹中毒与IMS发生的关系注：“★”χ2=4.23，P＜0.05
2.4重要脏器原有基础病变与IMS发生的关系分析所有病例，将中毒前其重要脏器已有基础病变如心、肺、肝、肾疾病的患者作为观察组，没有基础病变者做对照组，其发生IMS的情况见表3。表3基础病变与IMS的关系注：“★”χ2=7.06，P＜0.01
2.5就诊时间与IMS发生的关系临床实践已证明，急性有机磷中毒患者就诊愈及时，抢救成功率愈高。将中毒后1h内接受治疗者作为及时治疗组，其余为延缓治疗组，比较两组发生IMS的情况。见表4。表4治疗时间与IMS的关系注：“★”χ2=9.08，P＜0.01
2.6洗胃与IMS发生的关系洗胃是经口急性有机磷中毒主要抢救措施之一，洗胃是否彻底直接影响到救治效果。本资料显示彻底洗胃也可减少IMS的发生。见表5。表5洗胃与IMS的关系注：“★”χ2=50.70，P＜0.01
2.7治疗2h内是否达到阿托品化与IMS发生的关系快速达到阿托品化是抢救有机磷中毒的关键之一，本资料以2h为时间分割点，观察在治疗2h内达到阿托品化与在2h后达到阿托品化的病例发生IMS的情况。见表6。表6阿托品化与IMS的关系注：“★”χ2=1.75，P＞0.05
2.8氨基糖苷类药物与IMS发生的关系急性有机磷中毒常发生肺水肿，加上如洗胃、导尿、气管插管等侵入性操作，临床上使用抗生素较为普遍，本资料中有307例使用了氨基糖苷类抗生素，观察该组病例发生IMS的情况。见表7。表7氨基糖苷类药物与IMS的关系注：“★”χ2=54.40，P＜0.01
2.9有机磷农药毒性程度与IMS发生的关系一般说来，在摄入同等量的情况下，药物毒性越大，对患者的危害也越大，病死率亦会越高。本资料观察了有机磷农药毒性程度与IMS发生的关系。见表8。表8毒性程度与IMS的关系注：“★”χ2=1.84，P＞0.05，“▲”χ2=1.58，P＞0.05，“☆”χ2=4.72，P＜0.05
2.10毒物品种与IMS的关系乐果、甲胺磷、敌敌畏是本资料中发生中毒频率最高的3种有机磷农药，其发生IMS的情况见表9。表93种有机磷农药中毒与IMS的关系注：“☆”χ2=4.69，P＜0.05，“★”χ2=4.05，P＜0.05，“△”χ2<1.0，P＞0.05
3讨论
中间综合征是指有机磷中毒经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变发生之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征，患者表现为胸闷、言语无力、呼吸肌麻痹等症状，病死率高。文献报道IMS的发生率8.0％，病死率31％［1］。本资料显示分别为8.1%，45.4%，发生率基本一致，但病死率高于文献报道。IMS发生的主要机制是与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。本文分析结果表明，老年患者较青少年和中年人更易发生IMS（P＜0.01），中毒前其重要脏器已有基础病变者较无此病变者更易发生IMS（P＜0.01），且差异均有显著性，二者可能说明了同一个问题，那就是老年人常有基础疾病，其重要脏器功能衰退，清除毒物的能力下降。表2、表4、表5结果显示，空腹经口中毒较餐后中毒、延缓治疗较及时治疗、洗胃未彻底较彻底容易发生IMS（P＜0.05或0.01），差异有显著性，说明毒物吸收越快、越多，发生IMS的可能性越大。宋芹等报道，持续胃肠引流及灌洗能减少重度有机磷中毒并发中间综合征的机会［2］，也证明了这一点。抢救有机磷中毒时使患者快速达到阿托品化非常重要，表6显示，治疗2h内达到阿托品化者较未达到者IMS的发生率低，但统计学检验P＞0.05，差异无显著性。氨基糖苷类药物有阻断神经肌肉接头的毒性作用，表7结果显示，救治有机磷中毒时，如果使用该药就有可能增加发生IMS的机会。临床实践表明，毒物毒性愈大，其危害也愈大，但表8、表9结果显示，IMS的发生并不遵循这一规律，最易发生IMS的是中等毒性程度的，其次才是高度毒性的有机磷农药，且差异有显著性（P＜0.05），原因有待于进一步探讨。
【参考文献】
1林东恒，李国梁.36例急性有机磷中毒中间综合征的预后因素分析.新医学，2005，36（2）：95-96.
2宋芹，郭向杰，刘春云.持续胃肠引流及灌洗对重度有机磷中毒并发中间综合征的影响.内科急危重症杂志，2004，10（3）：179-181.
作者单位： 1 410006 湖南长沙，长沙市第四医院急诊科
2 湖南怀化，怀化市第五医院内一科
（编辑：齐永）