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我科从1989年6月～2004年6月，共手术治疗腰椎间盘突出症病人918例，其中60岁以上者96例，占同期手术病人的9.56%，现就其临床特点及治疗作一分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男56例，女40例；年龄60～77岁，平均62岁；病程最短6年，最长30年，平均8年。病变部位：L4～5 58例，L5～S1 38例。合并症：合并高血压25例，心电图异常者28例；糖尿病16例，乙型肝炎4例。
1.2 临床表现 96例均有长时间的腰腿痛病史，且多次发作，近期突然加重；均有不同程度的间歇性跛行和下肢坐骨神经放射痛。轻微活动引起下肢剧烈疼痛者76例，休息状态下双下肢酸困不适者16例，这16例均合并有糖尿病。96例均可测出相应神经支配区的感觉障碍 伸肌力减弱60例，排尿困难者32例，马鞍区麻木或感觉过敏28例，患侧跟腱反射减弱38例；96例全部直腿抬高试验阳性，患肢小腿肌肉均有不同程度的萎缩。腰椎X线片均有程度不等的退行性改变。CT检查96例，显示程度不同的腰椎间盘突出，黄韧带肥厚，合并中央型椎管狭窄42例，侧隐窝及神经根管狭窄54例，间盘组织钙化者12例。
1.3 手术方法与所见 均采用硬膜外腔阻滞麻醉，半椎板68例，全椎板28例；先行半椎板切除然后根据髓核突出的类型和椎管狭窄的程度决定椎板切除的范围，原则是既保证减压彻底又尽量保持脊柱的稳定性。首先切除增生内聚的关节突，范围可由1/3～1/2。保护好神经及硬膜囊，摘除髓核。常规探查侧隐窝及神经根管，如有狭窄或粘连，在直视下扩大神经根管内口，松解粘连的神经根，务使神经根可移动10mm以上。术毕用带蒂筋膜覆盖椎板缺损处，切口内放置负压引流管。术中发现96例均有不同程度的黄韧带肥厚，最厚达19mm；硬膜外脂肪减少或消失，黄韧带与硬脊膜粘连，关节突肥大增生。椎板增厚内陷20例，其中有10例咬除椎板后见硬脊膜表面有明显的嵌压痕迹；神经根管狭窄54例，其中神经根在根管内口段增粗者变硬且粘连44例。椎间盘突出的类型：膨出34例，突出38例，破裂12例，钙化12例。
2 结果
96例全部得到随访，随访1～15年，平均8年。腰腿痛消失，恢复正常生活60例，腰腿痛消失，伸肌力及小腿外侧麻木未完全恢复者24例，4例腰部有轻度不适，天气变化时加重，但不影响日常生活。8例术后多年正常死亡。
3 讨论
老年性腰椎间盘突出症病史较长，症状反复，多呈间断性腰腿痛而突然加重，疼痛剧烈且呈持续性，病人非常痛苦。本组病史最短6年，最长达30年。全部病人均出现不同程度的间歇性跛行，但病人多误认为年老体衰，而很少引起重视。病人先有腰椎管狭窄的症状，而突然出现腰椎间盘突出的症状。影像学检查椎间盘突出的程度与临床症状不成比例，轻度的膨出而出现严重的临床症状。其原因在于随着年龄的增长，腰部结构将不可避免地发生退行性改变，损伤与修复的交替进行，导致椎板、小关节等的增生，韧带变性肥厚并由于弹力纤维减少而向椎管内折入，甚至发生钙化骨化，最终引起椎管狭窄。其狭窄不仅包括中央椎管而且也累及神经根通道［1］，导致椎管的有效容积减少，使神经根的缓冲间隙变小或接近消失而出现受压危象［2］。当外伤或其他原因造成椎间盘突出，甚至膨出就会出现神经根受压的症状。本组有34例椎间盘仅有膨出，但病人的临床症状非常严重，行手术治疗，效果良好。另外，病人的体征典型：病变间隙压痛阳性和直腿抬高试验阳性占100%；约2/3的病人出现小腿及足部的皮肤感觉障碍及伸肌力减弱，少部分病人出现马尾神经受压症状。其次合并症较多；病人年龄大，多有其他系统的疾病，尤其合并心血管和内分泌系统的疾病最多，特别是合并糖尿病，可引起神经的营养障碍，从而加重病人的临床症状，老年人的应激能力差容易发生外伤，激惹神经根而发病。
基于老年性腰椎间盘突出症的特点，笔者同意尽早手术的观点［3］，解除病人的痛苦。但对有合并症者，应于术前1周内行系统的内科治疗，使各脏器功能可能纠正至正常范围。加强术中监护，缩短手术时间，确保手术安全。在手术方式上因患者年龄大，多不进行体力劳动；加上退变代偿的结果，腰椎的稳定性相对增加，能够耐受较广泛的椎板切除［4］。为了达到彻底解压而又最大限度地保持脊柱的稳定性，笔者认为不宜采用开窗术式，此容易影响减压效果和增加副损伤。最好采用半椎板式或全椎板髓核摘除术。有作者认为只要术中正确掌握椎板切除的范围，不破坏椎小关节，保护腰神经后支或后内侧支不受损伤，全椎板切除术不会引起腰椎不稳［5］。术中常规探查神经根管，在直视下妥善保护好神经根，用小峨嵋凿或小薄唇冲击式咬骨钳咬除嵌压神经根的骨性组织，扩大神经根管内口，松解粘连，务使减压后的神经根可移动10mm以上。为了防止术后硬膜粘连和纤维瘢痕形成，除严格操作和妥善止血外，用自体带蒂筋膜覆盖椎板创面与放置负压引流管是一个比较好的办法。本组行全椎板切除28例，经1～8年的随访，未见有明显的椎体滑脱现象。
【参考文献】
1 戴力扬，徐印坎,张文明，等.老年人腰椎的应力分布及其临床意义.中华老年医学杂志,1991,10:163.
2 韩德滔，林谦,施能木，等.腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症.骨与关节损伤杂志，1992,7:142.
3 赵敦炎，王进钊.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断和治疗.中华骨科杂志，1992,1:44.
4 Grabias S. The treatment of Spinal Stenosis. Bone Joint Surg（A M），1980,62:308.
5 张伯勋.椎板切除术治疗腰椎疾患应注意的几个问题.中国脊柱脊髓杂志，2004,10:581.
作者单位：461670 河南禹州，禹州市人民医院骨科
(编辑：余 强)