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高血压是世界上发生率最高的疾病之一，高血压引起脑卒中和冠心病事件的发生近年来显著增加，普遍存在低知晓率、低治疗率、低控制率现象，药物选择及联合用药仍然是其治疗的核心。笔者对我院7年间联合用药控制高血压187例进行回顾性分析，讨论治疗中年龄、合并症、药物及疗效的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据1999年WHO/ISH制定的标准，选取我院1988年1月～2005年12月住院和门诊的原发性高血压病患者187例。治疗前停用一切对血压有影响的药物，均排除严重的心脑肾疾患等合并症。其中男112例，女75例；年龄34～85岁，平均47岁，老年人（>65岁）45例，病程1～22年；Ⅰ级：14例，Ⅱ级：125例，Ⅲ级48例。合并糖尿病32例，高脂血症35例，冠心病23例。
1.2 治疗方法 全部患者治疗前均完善各项化验检查及检查心电图，治疗4周以及8周后再行上述检查。优先考虑应用氢氯噻嗪12.5～25mg,每日1次，再根据患者的具体情况分别联合使用ACEI、ARB、CCB或β受体阻滞剂等药物。二种或三种以 上的药物联合治疗，根据血压情况增减药物剂量，定时服用，专职医师监督规律用药，8周为1个疗程，统计疗效。
1.3 疗效判定 根据《内科学》第6版的血压控制目标值［1］：（1）达标：血压至少<140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压<130/80mmHg,老年人收缩压140～150mmHg,舒张压<90mmHg;（2）有效:舒张压下降10～20mmHg,但未达到正常或收缩压下降30mmHg以上；（3）无效：未达到上述标准，联合用药前后所测血压平均值作为判断疗效的依据。
2 结果
2.1 疗效 187例患者经联合治疗后收缩压由用药前180±12.5mmHg降至142±9mmHg,舒张压由用药前的平均112±4.9mmHg降至90±3mmHg,经自身对照t检验，t值分别为4.18和3.82,P<0.01。达标148例占79.14%;有效34例，占 18.18%;无效5例占2.67%。总有效率97.32%。
2.2 血生化指标的变化 32例糖尿病和35例高脂血症患者在合用降糖药和降脂药后血糖和血脂有不同程度下降，血尿常规、肝功能、电解质及血尿酸治疗前后差异均无显著性（P>0.05）均不受影响。
2.3 不良反应 2例因夜尿过频过多和1例男性出现性功能障碍，被迫停用氢氯噻嗪，余不良反应均较轻微可耐受，不影响治疗。
3 讨论
有资料显示，我国成人高血压患病率18.8%,高血压患者1.6亿，目前高血压的控制率6.1%。应用单一抗高血压药物控制高血压，尤其有效控制收缩压的达标有效有限［2］。美国预防检测评估与治疗高血压联合委员会2003年第7次报告（JNC7）明确建议，血压中等程度升高的患者起始的治疗方案就考虑联合使用不同机制的抗高血压药物，其中的一种应优先考虑小剂量噻嗪类利尿剂。近年来大规模随机药物临床试验发现联合用小剂量噻嗪类利尿剂显著增加降压效果，明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左心室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无影响，证实价格低廉的利尿剂作为高血压病一线治疗药物的地位。三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外，必须包含利尿剂。本组病例联合治疗中显示合理的治疗方案和良好的治疗依从使大部分患者在治疗数周内达到血压控制值。
在本组病例中，老年人（>65岁）占24.06％（45例），最大年龄达85岁。常用方案有利尿剂和ACEI或ARB或CCB，而ARS作为不能耐受ACEI的替代用药。达标34例，占75.55％，有效11例，总有效率达100％，特点是降压起始较平稳、缓慢、持续时间相对较长，作用持久。
流行病学资料显示，高血压合并糖尿病患者，严格控制血压的效果大于严格控制血糖，且要求血压下降更多，血压达标值应<130/80mmHg，降压药物首选ACET或ARB。本组32例合并糖尿病患者的治疗过程中显示，若要长期把血压控制到上述水平，往往需要两种以 上的药物联合治疗，必须包含利尿剂。11例合并糖尿病肾病患者尿蛋白均有不同程度减少。
本组23例冠心病，并发稳定型心绞痛14例，首选药物是β受体阻滞剂和长期钙拮抗剂，仍要联合小剂量的利尿剂。心绞痛发作的次数明显减少，疼痛程度也明显减轻。5例发生心肌梗死患者选择ACEI和β受体阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24h血压，尤其清晨血压。
临床上血压控制不佳有90％是由于初始用药选择错误。34例未达标患者几乎是在治疗的起始就选择疗效差的药物，如缬沙坦等。在以后的治疗中无论怎样加量和联合其他药物，其效果都不能与正确选择初始药物的治疗相比。一切联合药物均应服从于降压需要以及个体化原则。2004年公布的历时8年之久的VALUE试验再次以令人信服的证据表明，抗高血压药物改善高血压患者预后的主要作用是控制高血压本身。其降压之外的附加有益作用是在充分降压的基础上获得的。如果血压未获得有效控制，降压之外的有益作用会被淡化，甚至抵消。
本试验依然表明，高血压有效的控制必须联合用药，优先考虑小剂量噻嗪类利尿剂。
【参考文献】
1 叶任高，陆在英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，247-262.
2 李为民，刘巍.高血压药物治疗的最佳选择.中国实用内科杂志（前沿版），2006，26(3):417-418.
作者单位：572400 海南陵水，陵水县人民医院
（编辑： 石 岚)