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胆道结石为临床上常见的疾病，传统的治疗方法为开腹行胆总管切开取石“T”型管引流术，患者 痛苦大，风险高，尤其是老年患者治疗的成功率更低。我科开展了腔镜治疗，取得了满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 54例患者中，男37例，女17例，年龄28～78岁，平均48.6岁。临床症状：腹痛46例，黄疸50例，腹胀、食欲不振52例，发热2例。48例超声证实有胆总管结石，6例经胰胆管逆行造影（ERCP）明确胆总管结石。2例并发胆囊多发结石，术后转入外科行腹腔镜下胆囊切除术。
1．2 腔镜治疗方法 首先行ERCP了解胆总管结石及及十二指肠乳头情况，斑马导丝置入，全部行乳头切开，切开直径0.5～1.5cm。用取石网篮套取结石，弃之肠内。其中19例因结石较大，先用碎石器夹碎结石，后用网篮取出。取出结石后再行造影及球囊反复检查，确保胆总管内无残留结石。术后观察3～5天，无胰腺炎等并发症后出院。
1．3 结果 54例均成功接受腔镜治疗，1例胆总管结石取出后并发胰腺炎，但症状较轻，经禁食水、应用相应药物治疗后迅速好转后，外科腹腔镜治疗成功。10例我科因乳头水肿较重行鼻胆管引流术1周后撤除鼻胆管引流后无反复。2例术后1年胆总管结石复发，再次应用内镜下治疗后治愈。本组无死亡病例。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 术前准备 （1）术前器械准备常规ERCP术前准备，采用工作通道为3.7cm富士能ED-410型电子十二指肠镜、造影管、斑马导丝、聪明刀、取石网篮、鼻胆引流管、碎石器、球囊等器械。 （2）术前患者准备：术前禁食8h、泛影葡胺过敏试验、凝血功能、肝功等检查。高龄、体质较差、危重患者做心电图检查，备好吸氧设备、急救药品及监护仪；留置静脉针以保证术中用药；术前30min静注东莨菪碱10mg、安定10mg。 含服胃镜准备液10ml。
2．1．2 术前指导 向患者及家属介绍内镜治疗的相关知识，避免产生紧张、恐惧和忧郁等负性情绪。在术前向患者耐心解释内镜治疗的必要性，详细介绍手术的目的、手术过程、术前准备、术中配合及术后注意事项，强调内镜手术的优势，它具有手术时间短、成功率高、并发症少、痛苦小、恢复快等优点，同时介绍手术成功的同种病例等，增加患者战胜疾病的信心。用通俗易懂的语言解释并回答患者提问，以消除患者的疑虑，使其以轻松的心态接受治疗及护理。
2．2 术中准备 术中医护患三方配合是治疗成功的关键，因患者采取俯卧位，故要随时观察患者的生命体征，注意固定牙垫以防止脱落，保持呼吸道通畅。当医生将内镜插入十二指肠后，配合医生行ERCP、乳头切开及取石术。在配合医生治疗时动作轻柔，所有配件严格消毒，并在体外测试，防止术中影响治疗。密切注意患者的意识、腹痛情况，配合监护仪，观察生命征，如有变化通知医生以便处理。
2．3 术后护理
2．3．1 一般护理 术后密切观察患者的生命征，遵医嘱连续测定血淀粉酶。嘱患者卧床休息1～2天，重症者适当延长卧床时间。术后禁食24h，待血淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等临床症状后给予无脂流食，并逐步改为素食半流质到低脂饮食。观察患者腹部症状和体征，了解有无黄疸。本组患者1例出现胰腺炎，经治疗后迅速好转。
2．3．2 鼻胆管引流的护理 鼻胆管留置后将鼻胆管盘绕几圈后固定于面颊部，外接负压引流器（最大负压1.6kPa）置于床边，用于减轻胆管内压力。防止因剧烈咳嗽、呕吐、活动使鼻胆管脱出胆道。本组无鼻胆管脱出。观察引流液，引流液为黄色絮状物，长期胆道梗阻者为深褐色，引流量可达500～1500ml/d，以后逐渐减少。如有引流管堵塞，原因可能为导管折叠或侧孔被引流物堵塞，可用生理盐水低压冲洗或低压回抽，但不能用力回抽，以防堵塞物进入引流管深部而造成再通困难。如为折叠所致，可在X线下向外退引流管，使胃内引流管拉直，如引流管内抽出十二指肠液，有气泡无负压，表明导管脱入十二指肠，应重新放置或做其他处理。本组患者1例引流不畅，冲洗后恢复正常。
2．3．3 并发症的观察与护理 （1）急性胰腺炎：最为常见，表现为上腹疼痛，伴有恶心呕吐，血淀粉酶升高，与注入造影剂过多和压力过大有关。本组1例出现胰腺炎。以休息，禁食水及药物治疗后恢复正常。 （2）其他并发症：①胆道感染：常出现上腹疼痛、发热、黄疸等症状，原因为胆管原有感染加上术后引流不畅。②出血：多发生于切口过大，切开方向错误及乳头部血管变异，或因混合电流切割电流大于凝固电流，致使小动脉凝血不足引起。迟发性出血在术后2～3天发生。表现为鼻胆管引流液为血性胆汁，严重者出现柏油样便或呕血。可协助医生采用高频电凝头止血或局部喷洒或注射药物，静脉应用止血药物治疗。③穿孔：胆道感染时，胆管壁水肿，组织变脆易穿孔，乳头变异及乳头括约肌切开的位置、长度和深度掌握不当均可引起穿孔。患者可出现腹痛、腹胀、腹膜刺激及膈下游离气体。微小穿孔临床症状不明显，可采用内科保守治疗，禁食水、持续胃肠减压、静脉补充营养和使用抗生素等，密切注意病情变化，不能保守者即转为手术治疗。本组未发生上述情况。
3 讨论
胆总管结石的内镜治疗已在国内大型医院全面开展。具体术式可据具体情况而定。此项操作因是咽喉部局麻，患者在清醒的状态下接受治疗，为了避免或减少因此带来的不适，术前应妥善做好患者的心理疏导工作，安置舒适体位，讲解放松的技巧，解除顾虑，使其能很好地配合。防止因剧烈呕吐及不合作引起肠动加快，继而增加乳头切开时误伤的机会。该项操作是一项难度很高的操作，医生与护士的密切配合是提高成功率和减少并发症的关键所在，若配合不当，有可能造成治疗失败和一些并发症的发生，给患者造成痛苦［3］。治疗成功与否的影响因素很多，除要求操作者具有娴熟的技术、术前对病人进行心理疏导、术中医护密切配合外，还要求术后严密观察患者的生命体征，注意可能并发症的发生，并对其进行高质量的护理，及时发现病情变化，为进一步治疗提供可靠的依据。如患者并发多胆囊结石，应短期内行胆囊切除术，避免胆囊结石进入胆总管加大患者治疗的复杂性。
【参考文献】
1 王永光.消化内镜治疗学.陕西:陕西科学技术出版社,1998，122-124.
2 吴锡琛.消化道内镜术.南京:江苏科学技术出版社,1992，233-237.
3 鞠金涛.内镜下乳头括约肌切开术常见并发症研究近况.国外医学·消化系疾病分册,1998,18:95-98.
作者单位： 161050 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市第一机床厂职工医院
（编辑：石 岚)